中华中医药
第20190128期
厚朴三物汤治柿石小肠梗阻案
Y某，男， 52岁。
2018年11月15日16：00消化科急会诊，柿石小肠梗阻，胃镜无法取出，要求协助溶石治疗。
主诉：腹痛1月，加重1天。
现病史：患者1月前空腹进食20余个柿子后出现腹痛、腹胀，伴有恶心呕吐，纳差。1天前出现腹痛加重伴恶心呕吐，至我院行胃镜检查，提示非萎缩性胃炎伴糜烂、返流，十二指肠异物（柿石），十二指肠球部溃疡。今日出现脐周疼痛，伴肛门停止排气排便，全腹CT：小肠不全性肠梗阻考虑。
刻诊：患者体格壮实，腹膨隆，痛苦貌，诉脐周阵发性疼痛，以上腹为主，时有恶心呕吐，大便1天未解，近来大便偏硬。舌暗淡、苔白腻糙，脉沉数。
腹诊：腹软无压痛，上腹重按稍有隐痛不适。
方药：厚朴三物汤两剂急煎。
2018年11月16日09:30 昨晚服下中药1包，大便仍未解，疼痛有所加重，疼痛部位转向下腹，肠蠕动起来就疼痛，病人自诉梗阻有所向下移动。消化科联系普外科，建议转外科手术，避免疾病进一步加重。建议病人继续服用中药，或许还有避免手术的机会。
2018年11月19日随访，16日继续服用中药半包左右，当日16时腹痛加重之后排便一次，排除一个小硬块的东西，当晚23时再次排除一个很大的硬块。17号复查全腹CT提示：小肠梗阻症状基本缓解。未行手术，当日出院，并表示十分感谢：“太好了，不用手术！”
2019年1月17日随访出院后腹痛未再发，已正常工作，谢语不断。
西医诊治情况说明：
西医诊断：1.小肠不全肠梗阻 2.胃溃疡 3.非萎缩性胃炎伴糜烂 4.高血压 5.乙型病毒性肝炎。
西医治疗：2018年11月15日急诊全腹CT提示：小肠不全性肠梗阻考虑；肝Ⅳ段低密度灶，囊性可能，建议结合相关检查。并于消化科入院后置鼻胃管减压，禁食不禁中药，予奥美拉唑针抑酸护胃，醋酸奥曲肽注射液0.3mg 微泵抑制胃肠胰液分泌，脂肪乳维生素营养支持治疗。2018年11月16日转普外科（胃肠疝与腹壁外科）继续禁食、制酸、补液及抑制分泌等对症治疗，观察腹部体征变化，必要时行急诊手术。2018年1月17日阵发性腹痛好转，复查全腹CT提示：肝Ⅳ段低密度灶，囊性可能，建议结合相关检查，盆腔少量积液。2018年11月19日予出院。
按语：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》“痛而闭者,厚朴三物汤主之”。痛即腹胀痛，闭即大便不通。与小承气汤前区别是厚朴三物加重了厚朴和枳实的用量，意在行气。患者腹胀胀痛为主，疼痛时有，无按之满痛与明显拒按，可与大承气汤鉴别。处方时，本人又与枳术汤相犹豫不决，童耀辉老师在国医经方精品班授课时讲到有使用枳术汤消柿石的经验，证在当下，此时厚朴三物汤的证据更充足。
致谢：此案特别感谢《国医经方》作者微信群，群里龙秀锦医师、龚鸣医师、童耀辉老师、江鸿儒老师，均给予了鼓励和指导意见，16日转外科手术未能治疗，心中疑惑和沮丧概由心中仍无定见，同时也感谢本院兄弟科室的信任和支持！
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