中华中医药
第20181225期
作者/梅建锋
江苏省常州市武进区中医院肾病科
Z先生，58岁，2018年10月4日初诊。
主诉：双下肢浮肿间作2年，左下肢外伤后伤口不愈合2月。
现病史：患者2016年因双下肢浮肿在外院住院治疗，诊为肾病综合征，当时因无法配合未行肾活检，外院予甲强龙250mg冲击3天后改甲强龙40mg口服，治疗三月后蛋白尿未有缓解，并发类固醇性糖尿病，后至我处调整治疗方案为半量激素口服+环磷酰胺冲击治疗，并口服中药汤剂，至2018年2月环磷酰胺累积9g，停用环磷酰胺，强的松5mg qd口服，多次复查24小时尿蛋白定量0.2g左右。患者2018年8月因车祸致左下肢外伤，在我院急诊骨科清创、抗感染、换药等治疗，治疗两月下来左下肢创面迟迟无法愈合，接诊的骨科医生告知患者实在没什么办法了。这两月期间因为车祸，患者也未至我处复查，后来看伤口恢复无望，遂至我门诊复查。
刻诊：面色黄白，易汗出，以头面部为主，腹部松软，双下肢浮肿，自觉双下肢发冷，舌淡尖红苔薄，脉略沉。查24小时尿蛋白定量：尿量1100ml,尿蛋白1.82g，因考虑肾病复发为伤口不愈合持续炎症刺激所致，故决定先治伤口不愈合，暂不调整肾病用药。予桂枝加黄芪汤合阳和汤：桂枝18g，炒赤白芍各10g,生甘草10g,生黄芪30g，炙黄芪10g，熟地15g，生麻黄6g，白芥子10g，生姜一大块切片（自备），鹿角霜10g（颗粒，冲入汤药中）。20剂，水煎服，吃5天停2天，并告知患者治疗时间较长。
11月1日第二诊：
患者下肢创面明显缩小，双下肢冷感明显好转，复查24小时尿蛋白定量：尿量1600ml,尿蛋白1.26g，原方续服，5-2服法。
11月29日第三诊：
患者创面已愈合，双下肢冷感不明显，查24小时尿蛋白定量：尿量1300ml,尿蛋白0.658g，其妻惊呼“内科医生治外伤竟比外科医生水平还高”。患者蛋白尿明显下降，故决定摈弃既往补肾活血祛风治疗肾病的思路，继予桂枝加黄芪汤重用黄芪巩固治疗。
按：
1. 该患者面黄、肢肿、汗出、肉松是个典型的黄芪体质，精品班黄芪类方的课程与大塚敬节的《金匮要略研究》中均提到桂枝加黄芪汤可以改善皮肤的营养，具有促进皮肤溃疡愈合、手术后肉芽发育的效果，故选用桂枝加黄芪汤为主方。当然按照传统的中医外科思路，也可选择《外科正宗》托里消毒散（人参 川芎 白芍 黄耆 当归 白术 茯苓 金银花 白芷 甘草 皂角针 桔梗），但不论疗效有无差别，一张处方的价格大大高于国医经方了。黄芪体质用黄芪类方，“方-病-人”相和，伤口愈合的同时蛋白尿也明显好转。
2. 合用阳和汤是因为患者舌淡、肢冷、脉沉属阴证，故选治疗阴疽的阳和汤以温阳补血、散寒通滞。以生姜易炮姜正合了黄芪桂枝五物汤，且生姜可以引药达表。因为药房无小包装的鹿角胶，故改鹿角霜颗粒冲服，且鹿角霜有敛疮之功。
3. 桂枝加黄芪汤在金匮原文中是治疗黄汗的，2003版的全国高等中医药院校规划教材里在条文后面的现代研究中有观点认为金葡菌、绿脓杆菌等侵入汗腺繁殖，分泌毒素，分泌的汗液就变成了黄汗。这也提供了一种可以用治疗黄汗的方子来治疗外科疮疡类疾病的思路。
梅建锋，男，1982年出生，主治中医师，“国医经方精品”班老学员，临床专业：中医肾病。
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