【膏方专题】1、无锡苏强讲膏方

    第20171222期

各位（《国医经方》作者）群里面的同道：

大家晚上好！非常感谢小荣兄的邀请和组织。我在临床上对开膏方积累了一些不够成熟完整的经验，借这个机会拿出来和大家交流。因为膏方是一个比较大的话题。我只能从小角度切入，谈谈一些实用的问题。小荣师兄组织的这个《国医经方》作者群使得来自于五湖四海的国医经方同道能够交流出真本事，学得真经验，碰擦出真火花，所以我在这里也不敢怠慢，按照中华中医老师的教诲“不求齐全但求其真”，说一些实实在在的心得，希望我的讲座能够抛砖引玉，大家能够有所交流，可以在我的基础上畅所欲言，那么我现在就开始~

膏方处方大，思路多，我从临床一路走过来，是从“不会开膏方”到“乱开膏方”再到“开一些对患者有价值的膏方”这样一路走来的。我的题目也将围绕“膏方与处方的异同”内容展开，谈谈开膏方的一些得失。

首先，早期开膏方是我们上临床时的常见需求。有的是病人的要求，有的是医院的要求，有的是配合一些活动的要求，大家到了冬天提出想吃点膏方，于是就开点膏方吧，可以滋补滋补了。刚开始开膏方的时候我就遇到这样一个问题：患者服用膏方周期很长，每个人吃一个半月、两个月甚至三个月的都有，有些人省着吃或者怎么吃，反正时间很长。那么在一个长时间跨度服用药物，对处方医师的要求比较高。因为开头开的药它对症、起效，但过一段时间有的人就会觉得胀、有的人吃着吃着出血、有的人吃着吃着胃痛、有的人吃着吃着拉肚子、有的人吃着吃着胃口不好、有的吃着吃着发胖。

总之带来了各种各样的问题，原来呢大家不开膏方的时候没有负担，后来呢一开膏方的时候，膏方节一来的时候心里就很紧张啊，不要那个患者来说膏方吃的不好，这个药又没法退，然后价格又非常的贵。所以膏方就这样一个特点就是患者服用时间长，在服用的过程当中非常担心出各种各样的岔子，所以后来就慢慢懂了，时间长了我们就知道膏方这个坏处是什么—服药时间长变化多嘛。

但随着时间积累后来发现膏方服用时间长又有很多好处。就是有些慢性病----比如一些慢性支气管哮喘，还有慢性气管炎，他们第一年吃了膏方第二年症状就很少了，他原来一年要住院两三次的，来年他就不怎么住院了。这个效果非常的神奇，自己都觉不可思议，怎么可能？平时开药么总归每年都要来吃药，但后来就不用来吃药了。所以开膏方多了就会发现，膏方服用时间长它也有一些好处---持续治疗周期长，就是像书上所说的—它似乎能够治本、治根。这就是刚开始的一种直觉体验。

实际上这个就是提醒我们，划分事物两头说、两头看。当你注意到当前方证相应的时候对于膏方来说是不够的，你还必须要主要到既往体质特点，我举个例子：比如说我们对于老年支气管炎的患者，你不得不相信这样一个临床事实，本来你门诊上是要给他开小青龙汤的，根据他的当前证--他这个咳痰喘的临床表现，但是你不得不在膏方当中加入很多健脾补肾的药，比如说：四君子汤、六君子汤、平胃散、金水六君煎这些方子来配合小青龙汤（当前方证）来一起照顾他的体质。随着膏方的案例积累，就发现古医家说病根在脾虚、肾虚还是很有道理的，在这样的学说指导下开膏方还是非常有意义的。就是说患者他并不是没有这些肾虚、脾虚方证特点，只是在急性发作时病情掩盖我们都没有注意到。

所以我把他总结成必须要注意既往体质特点，他存在这些相关的细微的方证特点只是被忽略了。比如说，你注意到小青龙汤的水样鼻涕水样痰了，可是你没有注意到平胃散的腻苔、腹胀、食欲不很旺盛，或者是大便经常稀溏的特点。或者患者只是说大便从来没有硬过，这也等同于稀溏的生理特点。

因为膏方的制剂特点，你还必须注意患者平时的饮食、生活习惯。因为这些也会暴露了一些方证，而且很隐匿需要被挖掘。比如说---问有些人睡眠怎么样，他说还可以，但习惯晚睡，这就是他的一个生活习惯，一般我们不会注意。为什么？因为他没有说他睡眠不好，我们默认是好的。但是你在开膏方的时候就是要注意他这个习惯，他晚上不能早睡，就存在睡眠不足的机制，或不太想睡的机制，也许就是地黄剂的方证。等同于在应激刺激下的“睡不了、不想睡、不急着睡”。那么这些方证特点呢他其实就是藏在了他平时的生活习惯里面，因为他不明显，他还没有严重到导致他去看病的严重程度，所以我们不太能够从我们的主诉问诊当中出现，所以我们一定要注意他平时的一个生活的习惯。

还有我们要预估患者未来的走势，特别是在服用时间很长的情况。举个例子——小青龙汤。如果我们在使用小青龙汤之后，有一部分患者会出现诸如口干、心跳、燥热等等的症状。这个时候如果是普通门诊处方的话，紧接着我们就会根据复诊结果，调整处方。

而因为膏方时间长，我们就无法再次调整药物。所以我们要分析这些症状是怎么造成的？是不是对体质考虑不足？没有预测到他未来的一个走势？古代很多医家示范了小青龙汤用完的从龙法。如说张锡纯会后期用山萸肉。中华中医老师提到过用桂甘龙牡。后世医家还有很多不错的方法，总之你是要用很多办法去调节。但是如果膏方系统里面全部是一派小青龙汤药，他吃这个膏方之后紧接着出现的一些生理病理的改变你怎么办呢？所以膏方开的时间长你必须要注意他未来的一个走势，要注意短期病变和长期体质的互相作用造成的动态变化。

我记得以前在病房的时候治疗一些胃肠道疾病的人，就是没有注意到未来疾病的走势，一开始的就全部是温热类的药，那个时候还不懂上述情况，对他这个未来走势不知道呀~如果单单长期用了温热类的药就会口干舌燥。也许患者他是一个干姜寒证，但是你可能长期这样用，用了一个月以后才开始出现大便干燥、口腔上火，说到底还是我们对药物长期使用的经验不足，对方证的挖掘不深，值得注意。

膏方他的特点是药物多。以前我刚开始开方时喜欢不停地堆砌药，为什么？生怕考虑不周。但是真正等开膏方的时候，它又出现了药物不仅多，药物量也很大，而且滋腻药是非常多。譬如生地黄、山萸肉、山药，阿胶，大枣，虽然这些滋腻药虽然统称为滋腻药，但是这每一个滋腻药在配伍的时候都很有讲究的，比如说大枣你要用生姜去散，地黄你要用茯苓、泽泻去散，山萸肉你要用丹皮去散，山药你要用茯苓去散。等等这些他都是天然地结合一些病机特点，他去调整这些滋腻药的使用，所以当有的人他不了解，他认为膏方它下去就是四君子，四物汤、八珍汤，完了，这些吃下去人们就会感觉吃下去不舒服、不好过。那其实是临床上我们发现很多人是有柴胡证的，但是柴胡剂没有上去，完全都是滋腻的药其实是对他身体的帮助是不足的。我们不知道大家有没有吃过熟地，熟地在嘴里嚼一嚼，感觉它很好吃，吃多了就发现消化不了。所以膏方里面有常用的配伍，特别是一些医家的经验我们要好好学习，比如说地黄配砂仁。地黄的消化需要借助砂仁的帮助。但是真正对抗地黄的滋腻又要用泽泻，用泽泻去平衡它。有很多的药物要注意药性之间的调和。表面上看它是药性的调和，深层次看就是一些脏器功能的调和。我举个例子，比如肾气弱的人，使用地黄剂的人，地黄你用了之后呢，你就要上泽泻，为什么呢？因为肾的功能除了藏精以外，我们知道地黄是补精的，它还要排水、排浊啊，所以我们就要泽泻，所以你看头昏的病人你看为什么泽泻汤有效啊？因为泽泻汤就是用泽泻去化它的这个水浊、浊气。但是地黄剂也会有效啊，因为地黄剂会养精，所以它本身就包含了脏器功能的特点混合在里面，特别是我们的国医经方，他天然地有一些搭配，就是我们的圣人啊不知道他们用什么样的一个方法去完美地得出这样一个经验，那我们要去学习这样一个配伍的方法，这个药多你要很好地考虑它。

第二个就是，发散药物容易丢失它的的功效。我们一开始开膏方的时候可能不懂，这个老药工都知道的，他一看到你方子里有很多麻黄就说：“你这麻黄开进去有什么用啊？”在做膏方的时候几番折腾之后麻黄还剩下多少药性啊。所以发散功用的药物，含有挥发剂的药物它很容易起效不足，所以它第一个剂量要大，第二个要混合使用。比如说：你光开麻黄不够的，你要加荆芥啊、防风啊、苏叶啦这些祛风药等等~并且你要进行配伍，你不能单单地依靠一个麻黄，因为它很有可能在处理的过程当中，它的一些溶解的过程，它的一个制作的工艺，膏方的一些药物一多的时候在做的时候也是很特殊的，还有药物之间的一些佐制，使得他平常的功能都不那么强，然后呢这个解表药又不同于一些通里的药，如果说膏方中多放了一些通里的药，我们以前习惯于用大黄，这个人可能拉的很厉害，因为这个膏滋药用了之后它这个阴分的力量是变强的，阳分的力量变弱了，所以他很容易进入这消化的力量得到加强，所以发散药物力量下降。如果他确实有一些表证（怕风、头痛），膏方除了发散法，更多依靠运用补精的方法使得精足邪自散，即人体精足了身体里的邪自然而然的就会散出去的方法，我们可以用这样的机制去慢慢调和身体。还有呢，如果你这个药物里面加入了牡蛎、龙骨、海蛤壳、寒水石这些金石类药物，力量也会不足。就是这些药物放进去煎，煎了之后一下药渣就扔掉了，往后不停地去浓煎滋腻药而没有金石类药物导致这部分药力不足。要用的话必须就要加足量。

在制作膏方的时候生品加工时间长，会产生药性的熟化，比如膏方里面白术我喜欢用生白术，因为觉得生白术在反复的煎熬之后会熟化，如果是用炒白术可能不小心药效又纠偏更熟了。

那么我们到底怎么开一张膏方呢？我有几个基本的思路可以提供给大家一起交流。

第一个我觉得重点是要对患者的体质基础要明确。

怎么明确患者的体质基础呢？你要有一些抓手，一些观察点，你要有一些自己确认的东西，不要疑疑惑惑的。首先你一定要信赖他的型。这个体型体态很重要，比如说大柴胡汤的苹果型，都已经形成这种体态了，是长期的内分泌机制让他慢慢的慢慢的形成的，所以对这种体型体态呢是非常重要的，你要信赖它，不要因为一两个症状就改变对他体型的信任度，我觉得这是很重要的一点，把它体现在你的处方里面。其次你需要重视性格心理。因为精神是会变的，有些时候我们觉得某个人有神或者无神，也可能他正好到你那儿看病的时候是疲劳期，或者他找你看病的时候是一个兴奋期，但是性格的东西是很稳定的，比如说柴胡人的执着的性格是稳定的，他可能累了的时候眼神就会没有劲，精力好的时候就会很有劲，但是眼神是平静的（体现执着的性格）。半夏人眼神特别飘，但这种性格的提示也是很稳定的。所以一定要在短暂的交流当中去摸清楚他的性格状态和精神状态，这是非常值得信赖的。最后就是慢性疾病的情况。你一定要去搞清楚慢性病的状况，一旦一个人机体形成一个慢性病，这个疾病基础就是一个重要规律，不能去忽视它或者说把他放在一个次要的地位。比如他都已经形成高血压了。你一定要去关注他的高血压。分析成因并掐断成因。比如说这个人有高血压、有面部充血、有便秘。那么要考虑三黄汤，考虑火体的基础。你不要去认为这是一个暂时的证。要注意把“黄连、黄芩、大黄”这些药在膏方中的分量。不要配伍一大堆补气补肾药上，远远大于三黄的比例。这样就会削弱这个已经形成疾病状态的重要病机。

第二、就是方证的层次要非常的清晰。

他这次来当前证是什么，既往证是什么。所谓当前证就是当前膏方调理者近一个月之内发生的疾病状态，比如说他一个月之内刚发生过过敏，那么你要考虑小柴胡汤，他是一个当前证。那如果他以前长期以来他就是便溏，那你就需要考虑比如说参苓白术散、理中汤，有的既往证时间比较长的两年三年甚至十年，这就是既往症。这个既往症也是方证分析的既往层次。有一些说他有冻疮的病史，这种冻疮他可能三五年都冻疮过，这时要考虑当归四逆汤。因为既往史也是方证。

第三、就是未来证.

未来证就是病人的这些症状解除之后，会不会出现新的症状，这就是未来证。他这些症状出现的原因是什么？所以你一定要注意他这个未来证，就是未来它会恢复到什么样子，就是那个样子的时候我要用什么药，这你要对他的未来证知晓。我之前遇到一个病人是一个小朋友，他过来说什么呢？他就是说他胃口不好，长不高，家里面怕他长不高，这个小朋友反应很迅速，知识面也非常好，就是吃饭不太好。那么当前证是非常常见的，我们可以给他用一个六君子汤，最多加上保和丸，假设这就是一个当前证，那么他的既往证呢？既往证就是问以前，他为什么吃饭不好啊？她妈告诉你啊就是以前一直吃饭不好的。那么长不高就是吃饭不好导致的吗？这个说不过去啊，中医讲脾胃虚弱就是讲一个人骨瘦如柴是可以，造成一个人面目青黄是可以，但你说这个身高不见得。肾主骨，肾是长身高的，他肯定有一个关于肾气的问题，但是关于肾气的问题他没有说啊，他没有出现遗尿啊什么的。那么再问他的既往史，他曾经有小的时候有好几次的尿路感染，有尿频尿急，所以这个尿频尿急就是他以前的既往证，也是他的未来证。什么意思呢？既往证是他以前有过尿频尿急的，他可能是个下焦不畅——猪苓汤证，或者是五苓散证，那么那个小孩是个猪苓汤证。因为时间久远，目前不见得有明显细节可以彰显。但此时当我们处理好他的六君子汤证之后，他就能长高了吗？不一定。因为他可能有这个潜在的既往病史，有可能膀胱气化的能力不显，等六君子用完可能出现，也可能不出现。我们给他开膏方的话最好要注意六君子汤健脾胃之后去补肾精，那么这个就可能促进他长高了。

第四、要对病情的挖掘更加全面。

因为你开的是一张膏方，所以你对病情的挖掘一定要是非常全面的，一般来说会遗忘以下几点内容：第一个会遗忘他的家族史，我们在开处方的时候也会遇到这样一类人群，我们没发现他的异常，体型体态呢也比较均衡匀称，他也可能就是睡眠稍微不好一点或者其他。此时不要忘了充分挖掘他的家族史，比如说他父亲就是因为一个胃癌去世的，他母亲就是因为一个心脑血管疾病中风去世的，或者他爷爷是因为一个肺癌去世的，这本身就对我们有一个辨证的指导性。有了这个家族史你可以或多或少创造一些条件去发觉，他在不在这些条件上有异常反应。比如说我们遇到一个人，问你哪里不好？他说：没什么不好。我们问他你爸爸妈妈还好吧？那么他会说：我妈死于高血压脑出血。我问他的病史：你有没有头风啊？没有啊！有没有血压高啊？没有啊！但是你一问你一生气发火，头会不会就不舒服？哎，会的。那为什么一生气发火就不行呢？因为他的一些薄弱点就必须在设定的场景下才出现，但他来开膏方时即便他没有这些描述，你最好要把这些遗忘的家族史给挖掘出来，让这些方证的层次变得更清晰，遗忘的家族病史更有价值。第二个往往会忽略掉一些既往史。既往史是患者不说，你就不知道。但是你需要通过望诊的技巧或者其他三诊的技巧，推导出来加以追问。比如我们可以望见他手指上皮肤的一些颜色的改变，就回去问你以前有没有生过冻疮啊？他说，哎，我以前小的时候生过冻疮的，那么我们就问出来一个当归四逆汤。因为虚寒导致气血不能够灌注到他的四肢，如果用当归四逆汤，那么根据方剂中的细辛这味药物。又会追问头痛、耳鸣的情况，这就使得对病史的把握更细腻，并体现在膏方中。还有会遗漏的就是生活习惯的细节。那么我的个人经验就是我们需要去问他的一些饮食习惯。生活当中西瓜就是一个非常好的天然白虎汤，所以当他非常喜欢吃西瓜这个生活习惯你问到了时候，你就知道虽然他还没有得病，他只是偶尔会觉得有些口渴，在问口渴你问不出来的时候，你问西瓜，哎，他特别喜欢吃西瓜，处方里面你就要考虑石膏、知母这些药物。还有人的口味，有些人天生喜欢吃腥腻、滋腻的一些东西，有些人喜欢吃一些白米饭、稀粥清淡的不得了的东西。这些都是有意义的。普遍的规律是---你的膏方的整体的调调就是要去凑他口味。如果他喜欢淡，膏方就不能味道特别重，否则他的脾胃都不能接受。比如说有一张方乌梅丸就是特别难吃的，但是乌梅丸又对夜间失眠效果特别好，对肠息肉效果很好，对糖尿病的效果很好，那么什么人适合吃乌梅丸呢？他的口味肯定是五味陈杂的，又有酸又有甜，其实他什么味都不挑，但是口味又很重的，那么我们就很大胆地把乌梅丸开进去。但如果我们说一些人习惯就是喜欢吃一点甜的，喜欢吃一点糯米类的，那么我们怎么可以开乌梅丸呢？开了乌梅丸我们这一张膏方就毁了。那么这些人更希望是从小建中汤、补中益气汤、参苓白术散这类药物进去，他的脾胃是非常喜欢的。膏方要符合患者生活习惯，更加的让患者满意舒适，更加符合身体的病机需要，也是非常重要的。

好的，废话讲了那么多啊，再次感谢各位用宝贵的时间用来聆听，非常感谢各位同道朋友的捧场。希望大家在我这个基础上多批评、多指正，提一点大家的看法，一起交流，谢谢大家、谢谢小荣师兄！

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