【苏强医话】《所向披靡的大柴胡汤》

       第20170815期

苏强

(江苏省无锡市脉景国医经方研究所)

南京中医药大学博士生，2010年主编《哮喘合理用药和食疗》，现代快报《苏郎中说》健康专栏作者，多家媒体健康顾问。江苏省卫计委首届拔尖人才，江苏省中医药学会青年委员会委员，无锡市卫计委国医经方宣讲团讲师，曾为无锡市最年轻中医科负责人，辞职后现出诊于无锡市中西医结合医院中医专家门诊，并创办无锡市脉景国医经方研究所，从事中医临床与国医经方研究工作。

最早使用大柴胡汤，还是跟诊中华中医老师后依葫芦画瓢来的。大体体格富态的主，没事犯病的胆囊，和胃脘部实在的压痛，最好来点不时发生的便秘，我就开大柴胡汤。八九不离十，管用。

就说上次那个书店女老板。初见她时最显眼的就是那胳膊像碗口般粗，拽着他老公像揪着小鸡那样，动不动对丈夫吆喝一句，“咋啦，亏待了你是不？”径直冲向凳子坐在我面前的时候，直直的看着我说：“大夫我胆囊老犯事，肚子胀，睡觉也不好，你给瞅瞅。”我注视着她脸庞，颧骨高，脸蛋红，皮肤饱满脖子粗，四肢指节粗而肉厚。按压心下时她立马皱起眉头，当触诊手转移到莫非氏征点后疼痛似乎明显。“哎呦不行，妈呀痛。”丈夫在一边忍不住笑出声。她横眉怒目的对着丈夫喊到：“你笑啥呢，不病谁来医院呐，感情你不生病是不？”一旁的丈夫立马收住了笑容，不敢吱声。言语之间我简短了解了下病情。自从两口子开了书店以后起早摸黑进食并不规律，加上患者是个随性的主，常常暴饮暴食或者不饮不食，三年期间胆囊炎发作两次，总病程接近3年，B超可见胆囊里面一包小石头和增粗的胆管。可怜的不仅是她的胆囊，还有她的老公。自从创业后她脾气也差了不少，加之经常的疲乏，偶尔的头晕，准时的经期胸胀，最终形成她随点随燃的咆哮。

啥也不说了，就大柴胡汤吧。再不用都不好意思说自己是国医经方人。半月后的复诊她一脸轻松的出现在我面前，胃肠胀气没了，火气少了，睡眠好了，工作特带劲。我对她开玩笑的说，“这是你的保健方，国医经方人的大柴胡汤！”

类似的案例数不尽数，屡屡得手后我脑袋里开始映射出中华中医老师描述的那个典型形象：C或D罩杯的包租婆，远看就是个大红苹果，一双别人欠了她租金的犀利狠眼，和胃口特大常常饱到打嗝的吃货作风。甭管她是胃胀、胃痛、胃酸、恶心，还是心烦、失眠、易怒，亦或者是便秘、腹痛、抽筋，总之这就是她的专属方。君不见仲景医圣描述----“按之心下满痛”，就是各种心下（胃脘）不适？君又不见《伤寒论》---- “ 呕不止，心下急，郁郁微烦者”。其中“郁郁微烦者”，就是各种不开心？

患者是一位基层公务员，主诉就是失眠，白天精神一般，晚上睡不着觉。我端详他好一会，言语不多不少，轮廓分明，摸脉沉弱。看样子是个柴胡体质人，却为何脉象非弦而沉弱？细细观其形：虽然表情淡漠，但确是知无不言；虽然身材略饱满，但还算匀称；虽然腹部无按痛，但是肌肉却略有抵抗。瞬间我纠结了。如果按照这副好身子骨来用药，根据我的经验当是大柴胡汤，如果按照这沉弱的脉象，又应该考虑振奋神经用附子剂强壮白天以恢复夜间安眠。怎么办？相信老师相信党，大柴胡汤就您先上。遂开方大柴胡汤。两周后他来复诊，当听到他兴奋的诉说睡眠明显有了改进的那一刻，我感觉这仿佛是老天送给我的一份最好的礼物----一个看大柴胡汤的新视角。那他此次的脉象怎么样？和上次相比而言，能浮起充满，且从容和缓，丝丝分明。哇哦，柴胡能解沉脉。此当作何解？一者，舍脉从证，局部服从整体。脉为身体的短期变化容易受干扰。喝酒、熬夜失眠、长时间体力活动，都能发生明显变化。而体格是长时间内分泌、身心行为综合影响的结果，结构一旦形成比较稳定。二者，我们常说的柴胡人，大多数会有压抑的表现。如果血管的调节受到抑制，那么可能出现 “冰棍手”，而沉脉也不过就是桡动脉的抑制罢了。

常在河边走，哪有不湿鞋。我对大柴胡汤的疏忽也不是没有。但每次遗漏又往往是新的感悟。我同事，一个外科主任，他的妈妈今年已经八十多了。别无她病，就是夜尿频多，睡不好觉，每晚要醒上个7~8次。这比我们值夜班还辛苦，所以白天困倦疲乏，头晕胸闷。儿子是个大孝子当然不忍心这样，百忙之中和一大堆家属陪同老寿星来看病。老太非常自豪，自诩年纪虽大，但几乎未进过医院种种云云，心情不错。看她额如核桃，皮脱肉削，腹部肉松而坠，说话虽多接气不上，腰腿不利移动缓慢。下肢略有水肿。当天病人太多，根据外形皮肉、尿频而醒，下肢肿而头晕胸闷。给予肾气丸治疗。药开两周。本以为能渐渐改善，结果不到5天我的主任大人就陪着老母来兴师问罪了。“这个药没用啊，我越吃小便越多，我痛苦的，整个人都没法过了。”老太太各种复杂表情，表达的都是痛不欲生。当时我非常惊讶，不是惊讶药没起效，而是惊讶和上次直觉判若两人。前者有气无力，心情平和，后者烦躁不安，声高气粗。这哪是肾气丸证？追问家属，老太是否脾气不佳？答案是长年容易发火。我再仔细做了腹证，腹部虽表面松散下垂，而内里仍不乏底力，少腹部还有轻微压痛。询问她大便如何时，她说大便很好，但是长年泻药使用的结果。我拍拍脑袋瞬间醒悟，这是一个伪装的大柴胡汤啊！其人虽年老体衰却仍有声高息粗之能；皮肉退化却底力犹在；焦躁不安精神敏感并非沉静安顿；看她的凤眼细长、颧骨利落，只是被鱼尾纹所遮挡；眼含神采只是伺机而动。大柴胡汤通调水道、下输膀胱，不过是“大小不利治其标”的最好应用。寥寥安慰几句后又过三日，微信这头是我的信心满满，微信那头是捷报传来，症状大好。好一个威武的大柴胡汤！

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