《娄绍昆经方医话》“药证方证起源的思考”

作者/ 娄绍昆（整理：娄莘杉）

徐灵胎在《伤寒类方》中说“余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不类经而类方。盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。此从流溯源之法,病无遁形矣。”

 “此从流溯源之法，病无遁形矣！”这和《伤寒论?序》中的“见病知源”一语是同一个意思。徐灵胎“此从流溯源之法”的“此”字，就是指“方证相对应”。因为徐灵胎倡导“不类经而类方”的观点，因此“此从流溯源之法”就应该追溯到使用六经理论整理之前的“前伤寒论”时代。如此的国医经方寻根才是真正的从流溯源。日本汉方家远田裕政认为，回到前国医经方时代，我们就可以和原始《伤寒论》的整理者站在同一历史位点来思考问题了。也许这样，反而把问题看得明白。

如宋本第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

宋本第39条 ：伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

“太阳中风，脉浮紧”与“伤寒，脉浮缓”，这两句好像病症与脉象不相符吧？许多注家在这里耗费了不少的心力。我们不妨把条文中有关阴阳、六经概念的文字以及脉象，暂时用括弧号括起来。重新还原、恢复了没有阴阳学说整理以前的条文。这样一来纯粹由先人经验归纳总结出来的源头活水就会脱颖而出了。吉益东洞就是这样要求他的学生这样读《伤寒论》的。我认为这种返璞归真的方法，可以从更根源的地方再现单纯素朴形态的《伤寒论》口诀或条文。

我们来看看还原后的大青龙汤证的条文吧：发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；身不疼，但重，乍有轻时，大青龙汤发之。

去掉阴阳概念，将两条条文合在一起，条文读起来文通理顺，轻松易懂。条文清晰地告诉我们大青龙汤证有两种类型，一种是外感时的“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”；另一种是病溢饮时的“身不疼，但重，乍有轻时”者。因为《金匮·痰饮咳嗽病脉证治第十二》篇二十三条云:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”可以作为佐证。两条条文中都有一个“发”字，应该不是巧合吧。

吉益东洞的学习方法，重新还原了原始状态的大青龙汤的方证，给我们带来了不少的启示。

“人类一思考，上帝就发笑”这句西方的谚语，非常形象地表达了人类在进步中遇到的这样一种尴尬的窘困，这也许就是人类的宿命。当然，这里只是警惕理性的自负，而不是贬低理性的作用。人类要用理性思考的同时，也注重非理性的直觉，国医经方医生也不例外。

为什么不能贬低理性的作用呢？还是以六经理论存在的价值来说明这个问题。

《伤寒论》中以单味甘草命名的方剂有一个甘草汤。并且把它列入少阴病之中，明确地指出它能主治“咽痛”。

康治本《伤寒论》第57条云：“少阴病，咽痛者，甘草汤主之。”

宋本《伤寒论》第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。”

从康治本《伤寒论》中的甘草汤条文和宋本《伤寒论》中的甘草汤条文的不同之处中，可以发现不同历史时期的《伤寒论》文本，从简约走向成熟的证据与迹象。

甘草治疗咽痛这一个临床事实，与“少阴病”这一个抽象的病机概念有什么内在的联系？

我们从宋本《伤寒论》第283条的论叙中知道“咽痛” 一症不可轻看：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”它是由于高热，或者汗吐下不当，造成体液流失而亡阳的先兆。用现代的话来说就是病人已经开始出现有效循环血容量不足，这就是“少阴病”的起点。

体液流失而造成咽喉部的正常水液不足，在这状态下最容易出现的症状就是不红不肿的咽痛（符合非渗出性咽炎）。甘草的缓急作用就是反发汗，反泻下，改善血管内水分储存的不足，恢复咽喉部的正常水液供给，从而使咽痛得以减轻与消除。

少阴病和甘草汤的关系，可以在甘草干姜汤、四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤等等以甘草为主药的方剂中表现出来。如果条文中没有“少阴病”这三个字，仅仅只有“咽痛者，甘草汤主之。”其所表达的深层内涵又有谁能理解呢？

药证、方证是中国蛮荒时代野性思维的产物。它的诊治方法不是哪一个人设计出来的，而是自发形成的。是先民们在与疾病长期的斗争中通过细致观察和生活经验的积累，得出知其然而不知其所以然的诊治疾病的规矩。这是一个盲目试错过程，就好象瞎猫碰到死耗子一样，久而久之居然从无数次的失败里换来了偶然的成功。揭示这种“‘天然’偶成”历史现象的人，恰恰是一位一直反对中医药理论的鲁迅先生。这位目光锐利、视野开阔的思想家认为，中医药由“历来的无名氏所逐渐的造成”。他在《南腔北调集?经验》一文中正确地分析：“大约古人一有病，最初只好这样尝一点，那样尝一点，吃了毒的就死，吃了不相干的就无效，有的竟吃到了对证的就好起来，于是知道这是对于某一种病痛的药。这样地累积下去，乃有草创的纪录。”

熊兴江在《方证对应史研究》一文中指出：“1973年长沙马王堆汉墓出土的11种古医书，是现存的中医学最早著作，其中《五十二病方》的纂书年代可能在春秋战国之际，其抄录年代则不晚于秦汉之际，比《黄帝内经》成书年代要早一个较长的历史阶段。这种随病施药、随症施量的对病对症治疗方法可能是体现方证对应理论实践的最早记载。”

“1972年12月，甘肃省文物工作队在甘肃武威旱滩坡古墓中清理出土了78枚竹简，14枚木牍，内容为汉代医药简，称之为《武威汉代医简》。……据考证，武威汉医简牍晚于西汉马王堆汉墓帛书《五十二病方》，而早于东汉末年的《伤寒杂病论》，在一定程度上反映了汉代的医药研究水平，从其与张仲景《伤寒杂病论》原文的对比发现，两者在文字上如出一辙，一脉相承，很可能为《伤寒论》的整理者博采众方提供参考与借鉴。”这些记录，以质朴的语言写下了医者的亲力亲为，所见所闻，奠定了方证对应规矩的前期基石。

上古先人治疗的目标是症状，他们用一味或几味生药组合来治疗病人，在初始阶段只能是一个两个或者几个症状组合，而不会是抽象的病名。《五十二病方》已经出现病名，应该是较后历史阶段的记载了。

以上的材料可以证明，药证、方证是先民在古代蛮荒的原始社会中，自然地生发、发现、延伸、修改、纠正、增补、演进而确定的。这一系列具有明确诊治目标的方证结构的确立，是极其复杂但却又条理井然的。先民们根据可观察到的事实来界定方证药证的诊治疗效，根据患者经由细节或点滴的变化而得到维续的生命现象的细微变动与生活质量的改善与否，渐渐地界定这个诊治的结果。在诸多未明确意识到其结果的的医疗活动中，经由“试错过程”和“治愈者生存”的实践，以及积累性扩展的方式而逐渐形成的国医经方医学就自然地生发形成了。这种有明显疗效的国医经方医学，并非古人的智慧能预先设计的。因而，也没有必要将其归之于一种更高级的超自然的智能设计，这种国医经方医学的出现，实际上还有第三种可能，即它乃是汉民族适应性进化的结果。

我们现在阅读《伤寒论》，无法直接寻找到每一种中药的治疗目标。由于《伤寒论》中没有明确记载先人由药到方的演进过程，就像房子建成以后再也看不到建房时非有不可的脚手架一样，我们也再也看不到原初建构时所有方证的药证了。这里用脚手架来比喻药证其实并不是十分恰当，那就用机器与零件的关系来说明方证与药证的关系吧。在《伤寒论》这个大工程中，方证就像一个个各具特色的机器，药证就像这些机器上的基本零件。当我们看到大机器的时候，一般是看不到组构成大机器的基本零件的。其实，不仅仅是药证，有的当时构建方剂的必要的药基证甚至小方证，在整理成书时也被整理者精减出局了。譬如桂枝甘草汤是组构桂枝汤与苓桂类汤方的重要部件，然而在康治本中却没有出现。一直到宋本《伤寒论》中才重新看到了它。对于这一远古年代的历史演变过程，现代人以《伤寒论》“出方剂而不言药性”一句话就打发掉了，其实其中有多少漫长曲折的场景与内容，如同长江之水早已尽付东流，如今无法复原，无法言说了。

方证辨证的扩展是汉民族的先民们在原始社会交往中的相互调适而演进的过程。这种前国医经方医学体系的演进成型，不同于生物学中的“自然选择”、“生存竞争”和“适者生存”等观念。因为在前国医经方体系的形成过程中，具有决定意义的因素并不是个人生理的且可遗传的特性的选择，而是经由模仿有效的方法和成功的经验一点一滴地积累。一言以蔽之，在这些通过学习和模仿而传播延续下来的医学遗产中。我们很少看到哲学性、理论性的归纳、推理、思辨的论叙。

我们能够从《伤寒论》中认识到从药到方的历程吗？这是我一直关注的问题。因为我希望能从中寻找到先人如何运用野性思维与原始逻辑和疾病展开斗争的历史足迹。从国医经方的原始形态的演变过程中领悟到诊治经验的原生态。近几年我阅读了日本汉方家的一些文章，终于从中找到《伤寒论》从药到方这条路的一些门径。特别是吉益东洞与裕田远正的医学思考，对我启发很大。他们几乎是用考古学的方法梳理国医经方医学思想成长演变的历史，似乎是在追寻落在时间之外，今天又归于沉寂的印迹。这实际上就是对《伤寒论》的条文进行分析，但不是描述方药的形态，也不是描述六经的理论，而是研究通过时间表现为国医经方医学的日常而神秘的总体。他们异途同归地完成了展示前国医经方医学领域中某个正在本领域中完成的转换原则和结果。他们描述的系统、确定的原则、建立起来的对比和对应关系不以古老的《内经》、《神农本草经》为依据。他的目的是重新提出《伤寒论》有别于《内经》与《神农本草经》的药物配伍组方原则和“方证相对应”的方法。

作为会思考的动物，“人”在一定意义上是可以用思维方式加以定义的。然而思维方式并非只有一种“有意识理性思维”。有意识理性思维仅仅是人类的一种理性思维之一，它存在在人类的习惯的现意识之中，是人类思维的冰山一角。人类还有另一种理性思维，它是无意识状态的存在，所以人类学家把它命名为“野性思维”。 在使用这个概念的时候，首先要把它与“本能”区别开来，它不是“本能”，而是一种不同于习惯理性的另一类理性。“野性思维”是人类与生俱来的，只不过在人类进入开化以后，它被深深地遮蔽了，不被人们所认识而已。

“野性思维”的提出是为了说明药物的功用是怎么会被发现的这个大问题。众所周知，药物是方剂的基础，作为药物的功用，也就是治疗目标，国医经方医学称之为“药证”，它们自然是早于“方证”而被先人所发现的。在那上万年以前的原始社会里，人类还不具备“有意识理性”，“药证”的获得完全是先人们通过在与疾病斗争过程中大量反复的试错而得来的，所以极为宝贵。可以说，国医经方医学中的“药证”是先人运用无意识理性（野性思维）而获得的经验结晶。它和现在社会上流行的单方有相似的地方，但是它们之间还是有本质区别的。现在的单方往往是以药对病，先人当时还没有病的概念，所以所谓的“药证”，是药物和症状或症候群相对应。

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