《娄绍昆经方医案》12“肛瘘术后肛旁肿痛流脓案”--四柱八字,命理,八字命理,六爻占卜,命理百科-寅午文化

中华中医药

第20170320期

作者/ 娄绍昆（整理：娄莘杉）

肛瘘术后肛旁肿痛流脓案

C学生，女，18 岁,T42/H155 ，2015年8月7日初诊。

主诉：肛旁肿痛流脓反复发作5年，肛瘘术后2年。.

病史：患者为一女学生，多年来经过西医激素药物治疗及注射治疗控制病情，然而还是会经常复发，腹痛与肛旁肿痛流脓一直得不到完全治愈。经西医诊断回肠末端糜烂，回肠瓣溃疡，结肠多处节段性阿弗他溃疡，诊断为克罗恩病。检查的结果也五花八门，如盆腔少量积水，尿蛋白↑，尿白细胞↑，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流，大便隐血，血红蛋白↓，D-二聚体↑，血小板计数↑，总蛋白↓，白蛋白↓，球蛋白↑，超敏C-反应蛋白↑ ，葡萄糖↓，红细胞沉降率↑ ，空肠粘膜面多发淋巴滤泡增生，小肠多发节段性炎性变病，乳酸脱氢酶↓……诊断指标基本符合克罗恩病。

刻诊：中等身材，贫血貌，消瘦憔悴，营养不良。时有低热，口腔溃疡，口干口臭，偶尔腹痛、腹胀、腹泻、大便粘臭，日4-5次，肛门周围胀痛烫热瘙痒不适，食欲尚可，尿黄尿臭尿频尿短，腹中雷鸣。月经量少，脉象弦数，舌红少苔。腹诊：腹肌中度弹力，心下痞硬，脐周拘紧而压痛。

诊断：甘草泻心汤伴有保和丸证，先投保和丸。

处方：山楂10、神曲10、半夏10、茯苓15、陈皮10、连翘5、莱菔子10，7帖。每日一帖。

8月15日二诊：自叙服药4天后排下大量污臭粘液与大便。腹部胀满程度感到减轻，其他诸证依然如旧。腹诊时发现脐周部拘紧状态消失而压痛减轻，深压脐下部触及腹部主动脉悸动应指。

诊断：甘草泻心汤证和苓桂枣甘汤证

处方：甘草泻心汤和苓桂枣甘汤合方：

甘草15、黄芩10、干姜10、半夏10、党参10、黄连5、大枣6枚，茯苓20、桂枝10，15帖，每日一帖，服5帖后停药一天。

9月5日三诊：体温正常，口腔溃疡变少变小，未有出现腹泻，腹中雷鸣减轻，肛门周围不适减轻，小便次数减少。依然还有腹痛、腹胀、大便粘臭，日1-2次，口干口臭，月经延迟未汛。脉象弦，舌红少苔。腹诊：腹肌中度弹力，心下痞硬。情绪有所好转，恢复了治愈的信心。

处方：甘草15、黄芩10、干姜6、半夏10、党参15、黄连5、大枣10枚、茯苓20、桂枝10，15帖，每日一帖，服5帖后停药一天。

9月24日四诊：月经来汛5天，经量少。口腔溃疡消失，未有出现腹泻，偶有腹痛腹胀，腹中雷鸣减轻。口苦口臭，大便溏软粘臭不成形，日1-2次，小便正常。脉象弦，舌红少苔。腹诊：腹肌中度弹力，心下痞硬，脐部以及脐下部悸动应指。

10月20日五诊：

处方：守方15帖，每日一帖，服5帖后停药一天。

回访：治疗3个多月后，大便基本成型，体检项目全部正常，体重略有增加，月经周期正常按：

按：

（一）患者症状错杂，诊治时从腹诊时发现的“脐周部拘紧状态并有压痛的保和丸证”入手，投以保和丸7帖。服药4天后排下大量污臭粘液与大便。腹部胀满程度减轻，为全程的治疗走好了第一步。

（二）“脐周部拘紧状态并有压痛”的保和丸证，是笔者多年诊治经验的心得，特别运用在小儿的诊治上，常常会受到意外的疗效。鉴别诊断的时候要与桂枝茯苓丸等瘀血方证进行区别。

（三）该患者“低热，口腔溃疡，口干口臭，偶尔腹痛、腹胀、腹泻、大便粘臭，日4-5次，尿黄尿臭尿频尿短，腹中雷鸣”等症状组合还是一个疑似的泻心汤类方的方证，只有寻找到“腹肌中度弹力，心下痞硬”的腹证时，才能够确诊为甘草泻心汤证。可见腹证在国医经方医学的诊治方面有一锤定音的决定作用。

（四）“脐部以及脐下部悸动应指”的腹证，在“腹肌中度弹力”的前提下，一般要考虑苓桂五味甘草汤证与苓桂枣甘汤证。还要与“腹肌弹力低下”的当归芍药散证、八珍汤证、肾气丸证相鉴别。

（五）然而怎样才算是“腹肌弹力低下”？怎样才算是“腹肌中度弹力”？怎样才算是“腹肌弹力强度”呢？这就不属于可以言说、可以书写的“明确知识”了，而是属于黙会知识。黙会知识就是只可意会不可言传的“行动中的知识”。国医经方医学很多方面的知识是属于黙会知识的范畴。学习的过程，除了掌握具体的知识之外，更要在老师手把手的指导下，亦步亦趋地进行。