申长龙“苏州经方班听课有感”

     第20170116期

作者/申长龙  河南鹤壁

 

 

 

 

 

 

 

这次参加苏州国医经方培训班，师傅从“方-病-人”的角度，深入讲解麻黄类方同时，又不拘于麻黄类方。让我有了豁然开朗的感觉。给我最有启发的有三个方面。

1、方证病理的寒热虚实。

    方证的变化，是方随证而变。课堂上师傅讲了很多方证的鉴别，比如小青龙汤要与射干麻黄汤、厚朴麻黄汤相鉴别：

我绘制上表，看到方证从表证的轻重、寒热的有无体现了疾病性质的不同，方药也随之改变。方证的变化，跟病人的体质因素有着密不可分的关系。体质偏实者，除麻黄汤证外尚有寒湿袭表的麻黄加术汤证；从热则有越婢加术汤证。体质偏虚者，如麻黄附子细辛汤方证，则是少阴阳气不足，寒邪外犯，从而形成太少两感之证。

 

 

 

 

 

通过师傅的深度讲解，让我感受到《伤寒论》中如此方证之间的寒热虚实变化，瞬间变得非常清晰，具有层次感。体会到学习方证，不能只学习方，而应该更多的剖析证。

2、体质状态的稳定性与变化性。

师傅说过，人的体质是先天与后天共同因素下的结果。体质在相对的时间段内是稳定的。所以，掌握病人的体质状态，是对病人整体情况的综合观。国医经方体质学说将“药人”、“方人”总结的非常全面。掌握病人的体质对我们临证中有很强的指导意义。师傅常在临证中，同是一个病人，患不同疾病就诊，体质没有发生大的变化，常常守方收效者，举不胜数。这就体现出不同的疾病，在同一体质状态下，方证则可能相同。例如用大柴胡汤治疗柴胡体质的高血压病、胃肠功能紊乱、内分泌失调等，便是对体质用药的典型。同时，在诸多因素的影响下，体质也是可以发生变化的。比如，大病后、产后、环境变化等因素的影响，体质会发生一定的变化。知常达变尤为重要。

3、疾病在不同体质状态下的方证变化。

不同体质的人，所得相同疾病而表现出的方证也是各异的。师傅在课堂上提到，同样是月经不调，不同的病人则有不同的方证出现。拿月经后期举例，有五积散、防风通圣散、柴归汤、归芍散、温经汤、黄连阿胶汤等不同的方证。《内经》中“同病异治”就是体质辨证的体现。这也是为什么很多民间专方、验方，不同的人服用后，疗效不一。

 

 

 

 

 

 

 

师傅在课堂上对每个方证的体质特点、适用病症、方证的鉴别等分别详细剖析。例如，在讲解五积散方证时，用“土豆体型”，生动的描绘五积散体质，形容上下半身及腰腹圆满。在寒、食、气、血、痰五类积滞中，解说寒湿的重要性。同时指出五积散是葛根汤、平胃散、温胆汤、归芍散加减的合方，并根据临床经验强调生姜的重要性。听了这些方证的关键点后，让我对此方证有了全新的领会。

 

 

 

 

 

 

 

当然，听课的心得体会在临证中也得到验证，略举跟师医案两则：

W某， 男，41岁。

形貌：形体中等，面色淡白，唇暗。

2016年12月21日就诊。

主    诉:咳嗽1月余。

现 病 史:患者受凉后出现咳嗽、咳痰，伴胸闷气喘，哮喘时作，哮喘发作时夜间不能平卧，之前服用中药治疗半月余，咳喘稍减，自觉乏效。有鼻塞、流涕。口干，胃纳可，大便不成形,小便正常，夜寐良好。舌质红,尖红明显,舌苔黄腻,脉弦。既往有“哮喘”病史。

处方：麻杏石甘汤加黄芩、连翘、山栀、芦根 7贴。

炙麻黄10g  苦杏仁10 g 石膏30g 甘草5g 黄芩10g  连翘15g 山栀10g 芦根15g

2016年12月28日复诊，咳喘减，鼻塞流涕缓解。诉咽中干，咽痛，欲饮，夜里咳嗽，自觉咽中有痰，咯出则舒。舌质红，少津，舌质偏老。脉弦。

处方：射干麻黄汤合千金韦茎汤加石膏、金荞麦。7贴

射干10g 生麻黄5g 紫苑10g 款冬花10g 干姜5g 五味子6g 半夏20g 红枣10g 石膏30g 芦根15g 金荞麦15g 冬瓜子20g 薏苡仁20g

2017年01月4日复诊。咳喘缓解，各方面症状均已缓解。守方2016年12月28日处方7贴巩固。并嘱慎寒热。

Y女士，53岁。本院医生。

形体较为高大，肩膀宽，给人一种壮实感，感觉很有精神。

2016年11月7日初诊，以“咳嗽3月余”就诊，患者自夏天开始咳嗽，咳嗽夜间较重，严重时睡觉便咳；开冷空调加重。伴有咽部梗阻不适感，咽干、咽痒，咽不痛。有上腹部胀满不适，轻度胸闷。因咳嗽致夜间睡眠差。大便不爽，小便可。平素易打喷嚏，好酒。舌质暗红，舌胖，苔腻。

处方：大柴胡汤合温胆汤、半夏厚朴汤加玄参、贝母、防风。7贴。

柴胡20g 枳实10g 黄芩10g 白芍20g甘草5g 制大黄10 g半夏15g 竹茹10 g枳壳10g 陈皮10 g茯苓20g 苏梗10g厚朴15g 玄参10g 浙贝母10g 防风10g

2016年11月14日二诊，患者咳嗽明显好转，喜颜连声称谢！刻下：有刺激后仍会有咳嗽，夜间咳嗽亦明显缓解。胸闷明显好转，夜寐转佳。大便不爽缓解。心下嘈杂不适。舌质淡胖，边稍有齿痕，苔腻，稍黄。

处方：守上次方合用小陷胸汤。7贴。

2016年11月21日三诊，咳嗽缓解。只是偶尔咽部不适时咳嗽一声。上腹胀满大减。餐后偶有烧心感。余（-）。

处方：守2016年11月21日方，调半夏20g、黄芩15g。强调慎寒热、饮食，限酒。

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