张海滨等《老年结肠癌术后反复肠梗阻案》

第2020040503期 

首都医科大学附属北京中医医院 张海滨 刘丹

李某，女性，80岁，结肠癌术后5年，发生2次肠梗阻，2016年元月初再次住院治疗。患者每次发病，先感觉下腹冷痛，于是停止排便排气，继以呕吐，不能进食。问其平常状况，诉“背部汗出湿衣”，“进食后腹中发凉”，“发病时容易呕吐”，“常服补药”。既往有乳腺手术和脾切除手术史。查其形体消瘦，面色萎黄，腹部柔韧，脐以下结块，或如索条，或如鸽卵，坚硬，按之不适。舌苔厚腻，脉弦。

病证分析：

其病状如太阴病之“腹满而痛，食不下，自利益甚，时腹自痛”，以及《金匮要略》之腹满寒疝宿食病，基本处方当于此两篇中确定。

方证分析：

确立病证之后，不难想到桂枝加芍药、大黄汤，经云“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之” 。该方适合此患者虚弱自汗的桂枝体质和腹痛之主症，然而其下腹部结块累累，单凭本方，力有不足。经文“产妇腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，下瘀血汤主之”。化瘀消癥，可以合方使用；先加入桃仁，试服一剂。

桂枝9g 白芍18g 炙甘草6g 大枣9g

苏叶6g 干姜3g  大黄3g（沏）桃仁9g

1月5日，感觉颇佳，汗出减少，欲食，病房中能多走走。

1月6日，排黄软便，较前稍干；晚间下腹疼痛，主诉“脐下包块阻碍矢

气”，予开塞露纳入之后，排出冷气，缓解。

2016.1.6

1月7日，昨日所进流食过少，早间感觉无力，既往发生类似症状时，按

照“低钾血证”治疗有效，于是静脉输液补充氯化钾。处方合入桂枝茯苓丸：

桂枝9g 白芍18g 炙甘草6g 大枣9g

干姜3g  大黄3g（沏）桃仁9g丹皮9g

赤芍9g  茯苓9g

1月7日下午大黄元明粉各5g灌肠，晚间因为呕吐，再次肥皂水灌肠。

1月8日，晨起精神尚好，腹块变软，日间再予温水灌肠，补液。

腹满寒疝篇中诸方“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，乌头桂枝汤主之”，“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤”，皆有可用的机会。

于是，处方：川乌6g 桂枝18g 白芍18g 炮姜9g 炙甘草12g 大枣12g，分2日灌肠，2天后症状缓解，停止灌肠。

    至此，经内服外用中药，腹痛缓解，腹部包块缩小变软，保持每1-2日排便一次，饮食渐增。后期守方服药，方中或者加入黄芪、当归，或者因腹部冷感加入少量川乌，配合艾灸小腹，1月22日病情好转出院。

2016.1.20

按: 此患者主要特点是腹中冷痛，伴随下腹部包块、停止排便排气和呕吐，组方思路是这样的：选择桂枝类方，针对汗出虚弱体质；消散包块，下瘀血汤是好的选择，考虑到患者虚弱的体质，故而没有作为首选，从实际效果看，化瘀散结的桂枝茯苓丸也很满意；此例下腹包块的性质，应该属于寒性，乌头桂枝汤，有前辈的经验可供参考，但是后世应用，似乎淡化了。

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