中医方剂国医经方作者群毕礼明：经方治疗慢性肾脏病的那些事（下篇）

第20200411期

作者/毕礼明  无锡市中医院肾内科

整理/《国医经方》作者群整理义工团队

黄老师提出“方－病－人”的诊疗模式，强调了方证、疾病、人也就是体质三者之间的对应，把方与人、方与病、人与病之间的关系命名为“方证三角”。其实也可以理解为临床需要辨体质、辨疾病、辨病证相结合，那辨体、辨病、辨证的应用国医经方治疗慢性肾脏病有一定的技巧。

辨体 ?辨病 ?辨证的技巧

首先看看辨体质。体就是体质，它是机体在遗传背景条件下和后天环境影响因素下呈现的一个状态。当代王琦教授根据人体不同的体征、特征，将体质分为九种基本类型：如平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质，气郁质、特禀质等等。而黄老师提出的体质辨证又有独特之处。辨体质与选方结合，形成体质辨证直接指导临床。那我们CKD治疗为什么要强调辨体质呢？

这个与CKD起病的特点有关系，我们临床上看到很多的病人，特别是年轻人，到了终末期肾衰就是尿毒症才来就诊，为什么？因为在前面很长的一段时间，病人没有症状也没有体征。国外的研究认为以及我们临床也体会到慢性肾病到肾功能丧失百分之七十五以后才会有一些临床表现出来。在前面的很长一段时间，病人表现的就是一个体质的一个状态，病人没有看，最后发展到尿毒症的速度很快，这个就可惜了。

之前听过史欣德老师讲课，她说黄老师在临床时，只要看一眼病人就大概知道该病人的处方了，这就是辨体质的优势。那我们肾脏病辨体质，主要是在没有明显肾脏病表现的时候应用，这时候可以参考黄老师提出的黄芪体质、桂枝体质、大柴胡汤体质、桂枝茯苓丸体质、黄芪桂枝五物汤体质来辨证、辨体用药。

另外就是辨病。目前临床辨西医之病，可以帮我们从病生理、病理、解剖、转归预后很多方面更好地把握疾病的本质。那中医学的一个问题就是对病的认识不足，而对病的认识是现代医学的主要优势，我们肾脏病有很多种病理，很多种类型，早期病人可能没有症状，无证可辨，临床难以把握，那发展辨病的方法也非常重要。辨病中同样应该重视中医认识的核心病机。

比如说CKD的分期过程当中，我们讲CKD分为1、2、3、4、5期，那在早期1、2、3期的时候肾功能基本还算正常，这时候使用的药物可以是祛邪为主，可以疏风，可以发汗，可以攻下。而到了CKD4期、5期的时候，病人残余肾功能越来越少，这时候如果再用发汗攻下的药物常常带来正气的损害，就会加快残余肾功能的丧失，这时候有必要选用一些温和的药物。

最后就是要辨证了。我理解就是在疾病发生变化的时候要重视辨证，就是伤寒论十六条所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，就是《金匮要略》中提到的“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。慢性肾脏病非常容易合并心脑血管疾病，容易发生感染，并且疾病容易复发和进展，还有一部分病人需要使用激素和免疫抑制剂这些特殊的药物。所有的这些均提示疾病的主症可能在这一阶段发生变化，在发生变化的时候就应该侧重于辨证治疗。

比如说病人出现了外感发热。如果病人是肺热证可以考虑麻杏石甘汤，胃热证白虎汤，腑实证可以用承气汤，胆热证可以用大柴胡汤，脾胃湿热或者肝胆湿热证可以用茵陈蒿汤，大肠湿热证可以用葛根芩连汤，膀胱湿热证可以使用小柴胡汤合八正散。

病人如果最近合并了冠心病，发生冠心病心绞痛或者心肌梗塞的时候，我们也可以参考胸痹病进行辨证。如果说是痰浊痹阻可以用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤，寒凝心脉的可以枳实薤白桂枝汤联合当归四逆汤，气阴两虚证的可以合用生脉散等等。

总之我个人觉得在运用国医经方治疗CKD的过程中可以参考平素辨体，就是症状体征不明显时；确诊辨病，确定诊断后考虑结合辨病，选择部分专病专方；而疾病发生变化时需要使用辨证思路处方用药。

我们说慢性肾衰竭后机体会发生一系列的并发症，如贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢、酸中毒、水钠储留等等，其中一个非常重要的就是肾脏排泄功能减弱，也有学者因此提出了中草药含钾高,长期服用可能会诱发高钾血症。这也提示慢性肾脏病的特殊性，这里介绍两种药物的临床使用。

 ?甘草 ?

 一味是甘草,甘草是一种非常常用的中药,被冠以“众药之王”“国老”称号。甘草不适宜治疗肾脏病,一直是被误解或是说片面的。其实甘草可以用于肾脏病治疗,用得好可以延缓肾脏病进展，减轻中西药的毒性,还可以用于慢性肾衰高钾血症的治疗，国外也有学者研究表明甘草制剂可以预防和治疗血液透析患者高钾血症。因此甘草不能治疗肾脏病是被冤屈的。但是中医对它也有禁忌症方面的认识,中医认为湿盛胀满、浮肿者不宜使用甘草。CKD有病人表现湿盛、胀满、浮肿、血压明显升高，或者明显的低钾血症,那我认为这些患者使用甘草需要谨慎，也可以说不适合使用甘草。

 ?大黄 ?

另外一味常用的药物就是大黄。早在上个世纪五十年邹云翔老中医就使用它来抢救尿毒症病人。随着实验研究和临床实验证实大黄可以预防慢性肾脏病进展，目前大黄已成为一种最常用的有效治疗肾脏病的草药，可以说是慢性肾脏病的必用药。但是由于其苦寒之性易伤正气，同样存在毒性，现在研究也发现它可以发生肝毒性、胃肠毒性、致癌致突变，当然也包括肾脏毒性。这也提示运用大黄治疗慢性肾脏病是一把双刃剑。从中医角度来认识这味药它适用于有积滞、有湿热、有火毒、有瘀血等一些实证。它的药证正如中华中医老师总结的“痛而闭，烦而热，滑而实”这九个字。因此患者临床需要表现出邪气明显偏盛，急于需要干预，而老年体虚无积滞不能耐受攻伐的患者，应谨慎或者避免单独使用。临床上使用还需要注意疗程、炮制、配伍。在神农本草经中，也将大黄列为下品不可久服，久服一定会带来不利。我们见过多例长期服用大黄而出现肠道黑病变，透析后发生明显便秘的患者。

因此，在慢性肾脏病治疗过程中，我个人经验是使用大黄可以间断使用，可以使用火麻仁、柏子仁或食疗来保证每日大便两次。另外一个在剂量方面，我们应该是从小剂量开始，尽量以维持达到我们每日大便两次、大便质软的这个表现就可以了。

现代医学是主流医学，有它优势，当然也有很多的问题同样解决不了，或者说很难解决。我们国医经方群里刘宝利老师从少阴病论治膜性肾病取得很好效果。那膜性肾病的西医治疗有特殊性，在低危组、中危组初始半年不需要使用激素免疫制剂，观察病情、对症处理，这期间就是中医的切入时机。另外，提高膜性肾病的缓解率、减少蛋白尿、预防疾病复发、减少并发症，这些就是这个切入时机的切入点。然而如果病人使用上激素免疫制剂我们处方上应该注意，要从预防或减轻激素免疫制剂的不良反应着手。

肾脏科还有一部分特殊的病人，就是血液透析的患者，他们长期没有尿液或者尿量很少，每周行血液透析三次，每次透析四个小时，在四个小时透析期间，病人非常容易发生低血压、肌肉痉挛、心律失常等等，有一些病人症状还很顽固，没有好的西医预防或治疗的方法，这就是国医经方切入的机会。比如反复透析肌肉痉挛的患者，我们可以用芍药甘草汤，透析后身体被脱水出现下肢肌肉痉挛，这符合芍药甘草汤的方证和方义。还有一部分病人在透析的四个小时快结束前，出现症状性心律失常，这些病人多是由于在四个小时很短的透析间期内机体内环境发生了明显改变，机体体内的液体丢失而出现心律失常，这时候我们可以首先考虑选择炙甘草汤。这些国医经方治疗可以进一步提高患者的生活质量，那么提高患者的生活质量也是国医经方治疗的切入点。

以上就是我今天要说的国医经方治疗慢性肾脏病的五件事，其实国医经方治疗慢性肾脏病的事还有很多很多，我们可以一起去发现这些事的美，一道挖掘国医经方治疗肾脏病的潜力，共同体会国医经方的魅力，谢谢大家。