中华中医经方医话-“方证”之回味（五则）

作者/中华中医

方证是什么？

方证有时间性

方证是运动变化着的，方证有时间性。在时间的长河里，方证的各个构成元素会出现先后、交叉、多少、轻重、隐显的不同表现。比如半夏泻心汤证的呕、痞、利、烦四证，不一定是同时同程度出现，而有的以痞为主，有的则以呕吐嗳气为主，有的有腹泻倾向，但现在大便可以正常，有的容易失眠。再比如桂枝茯苓丸证的面证、腹证、腿证，也不一定证证俱到，会各有所重。可能以前有腹证，如曾经患有阑尾炎、盆腔炎等，而现在仅仅是面证，见到两面颊以及鼻翼部的痤疮暗红，说不定中老年以后面证不明显了，腿证将出现。比如下肢出现静脉曲张、出现冻疮溃疡，所以说，在方证的识别时，有的需要运用问诊，了解其既往史以及家族史，对其方证作出回顾和预测。有的时候，方证的识别，经常出现一证见分晓的情况，这就是张仲景在使用小柴胡汤的时候会提出“但见一证便是”的识证原则，这也是张景岳所说的“独处藏奸”的识证经验。

关于方病人思维模式的思考

——方药本来就是治病的，寻找对病专方的思路本无可非议，但是，有的病人所患的疾病有很多种，许多基础性疾病慢性疾病集于一身，对病专方就不能解决问题了，这就需要辨别体质。体质其实还是病，只不过是一大类病，是多种基础性疾病的聚合。所以，病与体本来没有特别的差异，体是放大了的病，或者说是变慢了的病。

——临床上，如果诊断明确，疾病单一，或者来势急骤，一般从病切入比较合适；如果疾病丛杂，或诊断不明确，或病程绵绵无期，一般可以从体切入比较合适。从病入手，容易抓住疾病的传变过程，容易见效；从体入手，容易抓住患病个体的差异性，比较安全。

——中国古代固然在寻找对病方药，但限于疾病诊断分类的复杂和艰难，所以，更多地在辨体用方上积累了丰富的经验。现代的临床报道和实验研究资料，对研究方病结合提供了许多有用的信息。因此，要熟练地运用方病人的思路，必须中西古今皆收。方病人思路是一个开放系统，是一条九省通衢的阳光大道。

——方病人三者都是实实在在的，极少歧义性，是开展实证医学研究的前提。在推广国医经方过程中，方病人思路简易可操作，也特别适用于初学或经过现代医学思维熏陶的爱好者。倒是沉迷教科书而疏于临床者，在五脏病机的缠绕中，往往感到方证难辨，心中疑云团团。因为讲＂方病人＂是以当下所见为依据，所谓的＂有是证用是方＂，是一种个体化差异寻求法，鲜活而实用；而从疾病分型脏腑病机入手，往往是胸中先有一成见，看当下时难免失真模糊。

——为何要强调病与人的结合？可以说，没有一种疾病能脱离具体的人体而存在，也没有一个不生病的生命体。教科书可以将一个病的发展过程说得非常清楚，实验室也可以将疾病的原因以及机理弄得明明白白，但是，一到临床，疾病却变得十分迷离复杂。这就是临床的复杂性。强调病与人的结合， 是应对复杂的临床现象时的一种思维方式。

——一个国医经方，主治疾病谱越复杂，对体质的要求越严格；主治疾病谱越简单，那可以忽略体质的甄别。

方证的识别简单吗？

方证的识别简单吗？说简单，确实简单，方证大多有客观指证，可以见，可以摸，可以拿到各人面前来分辨。但说不简单，确实非常复杂和困难。难在哪？难在方证与病相关，还与人相关。同一方，病不同，方证有差异；人不同，方证也有差异。所以，在临床千变万化的病人面前，要确定方证，也是相当的不容易。也就是说，方证的识别，大多需要在具体的病人身上才能确定。而由于疾病常常不典型，病人的表述常常不清晰，我们医生的即时精神状态也不一样，方证常常似是而非，忽隐忽现，若即若离，让你不可捉摸。所以方证的识别其实是相当困难的，需要经验，需要知识，需要大量的可供参照的资料，还需要医生很好的体力、脑力和耐力。学国医经方其实是最难的！因为求真难。国医经方之路，是入门容易入室难，登山容易冲顶难！

辨方证的硬功夫

如何将病人的诉说转化为方证？这是国医经方学习中的难点，更是临床医生的功夫所在。由于病人的文化层次不同、表述方式不同、心理及精神状态不同，同一个方证，在很多病人的口中却表现地十分模糊，甚至近乎失真。比如，麻黄汤证的无汗，有点病人是以“不太出汗，就是夏天也很少出汗”表述，有点则以“我的皮肤没有油，干燥，冬天更明显”表述，有点则以“我体育锻炼后皮肤发红，很难受，发痒”来表述，有的干脆一点也提不到汗的话题。所以，要靠我们医生的眼睛和手感。一般来说，麻黄证的无汗多表现为皮肤干燥和粗糙，摸上去毛糙，或刮之有白痕或脱屑。许多皮肤病都表现为麻黄汤证，但病人绝不会以汗出有无作为主诉。所以，看出来的方证和摸出来的方证最可靠，而练就望诊和切诊的硬功夫，是培养国医经方临床高手的关键。

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