经方败案群“皮科会诊—欧柏生意见”语音整理版

会诊意见人：欧柏生（广西中医药大学一附院皮肤科）

语音整理人：国医经方败案微友群整理义工团队

时 间：2015年国庆节假日期间

汗斑（花斑糠疹）用伊曲康唑有较好的临床疗效，每天1次，一次2粒，一定要饭后马上吃，疗程为1-2周，中成药藿香正气水或液或藿香正气散改水煎液外用，效果都不错。

像这种泛发性的汗斑或者说花斑癣实际上不是癣，它是感染了马拉色菌或糠秕孢子菌引起的一种真菌性皮肤病，汗斑治愈后可有炎症性的色素减退斑，这种色素减退斑它像白癜风，像这种色素减退斑有个别患者在临床上是很难恢复到正常肤色的，如果想知道是否治愈，我们可以做一个真菌涂片或者真菌培养来确定。由汗斑引起的色素减退斑可以试用补骨脂酊外用治疗。

这个患者皮肤干燥伴有瘙痒的话很可能是瘙痒症，像您用这个黄连阿胶汤有效的话可能是阴虚血燥的证候。

足癣为什么治不好？

疗程不够是主要因素。错误用药多见于患者自我购药治疗，像你完全可以用中药泡足的方法治疗，土荆皮30克，苍术30克，丁香10克，白鲜皮30克，徐长卿30克，黄连10克，藿香15克。你可以试试这个方法，坚持泡一个月看看有没有效果，在临床上确实有的患者用伊曲康唑治疗，没有什么好的疗效，用中医坚持治能够治好的，我有个患者也是这样，用西药没有效果，坚持在我这治疗，她很有信心，连续治了3个月好了，现在观察一两年没事了。足癣的临床分型基本上有三种，水泡型，角化型，角化鳞屑型，也有的是混合型的，上方，不管是哪个型都是可以治疗的。

复方土槿皮酊这个药是个好药，任何药我都觉得是好药。关键是要掌握这个药的适应症和不良反应，复方土槿皮酊只适合于那种角化鳞屑型的足癣，皲裂很明显的也不适合用，这个药对皮肤有强烈的刺激性，很多老百姓拿这个药来治疗颈部的神经性皮炎或者身上的湿疹或者银屑病，都往往会引起接触性反应，导致皮肤出现红斑，肿胀，渗出，引起剧烈的瘙痒和疼痛，所以这个复方土槿皮酊在临床上还是出了很多问题的，很多患者不能正确应用这个药物，这个药主要用于角化鳞屑型的足癣，糜烂的，浸渍的，丘疹水疱都不是特别适用，用这个药的时候还要跟患者讲清楚，一旦出现刺激性的反应都要停下来。刚刚有位同道说他用这个药治疗很多的湿疹，这个经验值得学习，但是在临床上足部的湿疹明显少于足癣，绝大部分的患者是足癣，当然也有掌跖脓疱病，角质剥脱松解症，包括足部的湿疹等等。

但我不知道这个诊断是否有真菌学的诊断，比如做个真菌的镜检，排除了真菌涂片以后才能基本确诊为湿疹，所以这个诊断还是值得商榷。

这个患者的足跟部有很多干燥的鳞屑，如果又有水疱的话我觉得他足癣的可能性非常大，但是他的踝关节周围还有足背也有一些皮疹，这个皮疹类似于湿疹，但是不是湿疹不好判断。像这种在临床的话可以做个真菌培养或涂片，当然如果我们在现场看的话判断可能更为准确一些，总之这个患者肯定有足癣，是否有湿疹需要面诊或者实验室的检测。

皮肤干燥，皲裂可以选用鱼肝油软膏、凡士林软膏、尿素软膏、多磺酸粘多糖乳膏、湿润烧伤膏和紫草油。

很多皮肤病都是一种身心性的皮肤病，比如银屑病，湿疹，荨麻疹，我经常跟我的学生说皮肤病就是人的不良情绪在我们皮肤上的一种表达，当然不是每个患者都用逍遥散，柴胡类的方就能解决问题的，有是证，用是方，有是证，用是药。要辨证的看，如果他的心理作用作用是主症的话我们就可以用柴胡类的方，比如柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗。像我们在临床上常见的白癜风，有些患者在你的面前哭哭啼啼，欲死欲活，我往往一开始都是用柴胡加龙骨牡蛎汤给他治疗，等到情绪稳定以后再改用其他的方治疗。

我曾记得中华中医教授到我们南宁来讲课的时候就跟我们说了：治疗白癜风要从肝论治，这个对我们很有借鉴的作用。

比如说麻黄汤，没有一味药能抗病毒，但它能够治疗病毒性感冒。我在2010年的时候，得过一次足癣，一个礼拜就治好了，好了以后无意之中发现我的左足第三趾甲板出现灰黄变色，连甲母周围那些指甲全部都变色，灰黄，热水泡脚后，用剪刀都能把整个趾甲全部剪下来。因为不是很严重，我也没治它，那个时候我有严重的过敏性鼻炎，我吃了一年的桂枝汤和玉屏风，现在我的过敏性鼻炎就已经明显的好转了，达到临床治愈，无意之中发现我的灰趾甲也好了，这个我自己也感到很惊讶，桂枝汤加玉屏风，从理论的角度讲怎么能治疗真菌感染呢？怎么能治疗灰趾甲呢？这个非常奇怪啊，说出来皮肤科医生肯定不相信。李小荣老师应用麻黄连翘赤小豆汤合四妙丸合半夏厚朴汤，治疗足癣，也好很多，所以我们中医跟西医的理论是完全不太一样。

这是个红皮病型银屑病患者，今年45岁，病有史有20多年了，病情很严重，体无完肤，手足四肢肿胀，伴有皲裂，周身泛发浸润性红斑，鳞屑，又痒又痛，腹部红肿膨隆，患者四肢无力，不能够行走，是坐轮椅就诊的，伴纳差，口干，口苦，腰酸，疲倦，恶寒发热，偶全身骨头大小关节酸痛。这次就诊的目的主要是解决他的发烧，患者发烧已经有两个月了，一个礼拜发两次烧（38.5-39.8度之间波动）。基本上是两三天发一次烧，这个发烧一直得不到解决。20多年前患者得了银屑病之后经常去诊所里打吊针，每次吊针后疗效都好的很，我估计打的是激素，他目前也是在吃激素。每天吃地塞米松5-6片（患者把药瓶也带来了），这个激素一旦吃了以后很难减下来，他住到我们医院以后，每天 8粒环孢素软胶囊（100毫克），分两次服用，还用了很多抗生素，维生素，白蛋白之类的药物，但是发烧仍然得不到解决，患者住了一个礼拜之后就出院了，找到我，希望我能治愈他的发烧，两个月来发烧搞得患者疲惫不堪，非常痛苦，非常难受。综合患者的体征和自觉症状，我觉得是少阳少阴合病，就用了小柴胡汤合真武汤，开了三付药，因为他的病很严重，不能多开药，激素我给他减到了两片，即强的松10毫克，环孢素就继续按原来方案吃。柴胡我用的是30克，黄芩用了15克，党参15克，甘草10克，大枣10，半夏15克，真武汤我用的是常规的剂量，这个制附子我用的不多10克，吃了三付以后，患者的儿子过了一个礼拜才过来找我，（患者行走不便且路途遥远）。告诉我说不发烧了，我又给开了三付，但是我把柴胡减到了12克，到目前为止可能有一两个月了，患者一直没有再发烧，精神，皮疹，瘙痒比原来好一些。（最新情况：10月8日患者的儿子过来复诊，说他父亲全身皮疹已经明显消退，瘙痒基本消失，只是双足仍有轻度红肿，已无畏寒发热和关节痛，纳可，大小便正常，已能够正常走路了，言谈之中露出了微笑。）

像这种红皮病型银屑病是有生命危险的，每天有大量鳞屑脱落的话会造成低蛋白血症，会造成体质虚弱，免疫力下降，对各种内脏器官也有一定的影响，也有很多患者往往死于败血症。

有关银屑病的治疗，我在临床上不太敢用活血化瘀的药，很多患者一用当归、丹参、桃仁、红花活血化瘀中药，病情就明显的加重，在临床上我比较喜欢用竹叶石膏汤合黄连解毒汤来治疗湿热型，湿毒型的银屑病患者，我的导师欧阳恒教授他非常擅长应用竹黄颗粒，也就是竹叶石膏汤跟黄连解毒汤的合方，他已经把这个药制成了一个颗粒剂，在湖南省中医院应用得很广泛。这个药治疗银屑病效果很不错的。

那种点滴状的银屑病，活血化瘀中药是绝对不能用的，应该用一些清热解毒的，养阴的药物可能疗效比较好一些，有时候看到有银屑病患者的皮肤都是一些肥厚性的斑块，干燥性银白色的鳞屑，伴有明显的瘙痒，有时候用当归饮子，疗效就不好，患者的病情反而加重，所以我在这方面虽然是搞皮肤的，在应用活血化瘀方面治疗银屑病还是欠缺啊。

北京的赵炳南教授他治疗银屑病是从血论治，把银屑病辩证为血热，血燥，血虚，我原来深受这个理论的影响，现在按这个方法用疗效还不是特别的好。

中华中医教授运用这个防风通圣散或者半张防风通圣散治疗银屑病或者湿疹，荨麻疹，疗效都非常好，我觉得防风通圣散是我们皮肤科医生非常值得研究的一个方，我也在临床上也喜欢用这个方治疗银屑病，湿疹和荨麻疹，对于那种体质很壮实的人，用了以后效果还是很好的。曾经有一个银屑病患者用什么方法都治不好，防风通圣散啊，竹黄汤啊，什么都治不好，这个患者又有过敏性鼻炎，经常打喷嚏，给他用了麻杏薏甘汤，再配上参苓白术散，效果非常的好，当然这个仅仅是个个案报道，没有重复性。

所以治疗银屑病调理脾胃也不失为一种好的办法，也可以试用一下。现在我们教科书上的辨证论治真的距离临床太遥远，我经常给学生讲课的时候就反复提到这个辨证论治千万不要拘泥于书本，你治疗一个患者的时候，你想到了一个方，你还要想到十几个方，万一这个方治不好，还有备选的方案。

梁老师好，这个患者像银屑病，他上面有银白色的鳞屑，下面有红斑，像这种一个最简单的诊断方法就是采用刮屑试验，你用个棉签轻轻的刮鳞屑，能够看到一层半透明的薄膜，你再刮这个半透明的薄膜的话，它会出现点状的出血现象，像湿疹的话是不会出现这种现象的，这种现象又叫澳氏征，这是银屑病特征性的表现，我个人觉得银屑病的可能性非常大，有些银屑病经过用药以后就像湿疹，临床上很容易误诊。副银屑病没有这种白色的银屑啊，而且副银屑病皮疹类似于玫瑰糠疹或银屑病，通过望诊还是比较容易区分的，所以皮肤病很多要靠医生的望诊来明确诊断，当然副银屑病一定要结合病理，病理上的话也是有淋巴细胞亲表皮现象，像银屑病的话它的表皮角质层有很多中性粒细胞的聚集，表皮突像手指一样基本在同一水平线上，真皮血管是淤曲的、扩张的，用棉签一刮就容易出血，血管周围也有很多炎性细胞的聚集，再通过病理基本上能够确诊。

你即使把它治疗了，所有的皮疹消失了，过段时间它还是会长出来的，像这种病只要是皮疹稳定，可以不用治疗，皮疹面积小，皮疹稳定，患者没有瘙痒，完全可以通过心理疏导，饮食疗法治疗。

治疗银屑病我经常告诫患者就是：宁愿不治它，也不要随便乱治，更重要的是千万不要用激素，否则就会诱发重症银屑病。

平素要做到休息好，睡好觉，少吃肉，多吃素，适当锻炼。我们在临床上经常碰到有些银屑病患者，想根治银屑病，到北京、上海、广州等各大城市到处求医，结果这种患者往往疗效是最不好的，而且往往是诱发重症银屑病，比如红皮病型银屑病，关节病型银屑病，脓疱型银屑病。所以治疗银屑病首先不是给他开药，要先进行心理疏导，健康教育，在我的好大夫博客，挂了180多篇文章，相当一部分就是有关银屑病的，其中有一篇文章是“与牛皮癣和平共处”，所以银屑病最重要的不是治疗，而是心理疏导和食疗起居等。很多患者用刺激性的外用药物，内服抗癌药物或者激素，特别是乙双吗啉这类抗癌药，有的时候诱发重症银屑病，导致死亡，所以很多银屑病，病治好了，人死了。

中华中医教授说了一句很有名的话：“我们中医不是治人的病，而是治病的人”，所以治疗银屑病，调理体质，缓解症状就可以了，不必斩草除根。刚才那个红皮病型银屑病患者，因为特别怕冷，体质很差，又低蛋白血症，虽然有口干口苦，所以我没有用黄连解毒汤，但是我个人觉得在里面加点黄连、生地、土茯苓、乌梅这些应该还是可以的。

刚才罗老师说这个麻黄汤是不是能够治疗扁平疣，实际上扁平疣用的比较多的就是柴胡类的方，麻黄类的方，我在临床上觉得越严重的扁平疣效果越好，越是那种散在，不严重的扁平疣，临床上还不太好治。西医常用冷冻或者激光治疗，我是非常反对这两种方法的。我在临床上经常碰到不少患者，因为用冷冻或激光，造成患者脸上留疤或者出现色素减退。如果你用中药治好的话这个患者是完全能恢复到正常的肤色的，有的患者治好了以后有少量的色素减退斑，但是过几个月是完全可以恢复的，而冷冻治疗的色素减退斑就基本上很难恢复，留的疤痕就更难恢复了。

梁老师，这个是马拉色菌毛囊炎，跟汗斑的病原体一模一样，但是治疗时间可能长一点，禁用激素药膏，否则皮疹会急剧增多，少量的皮疹不治也会好的，这个患者是用了激素药膏后加重的。马拉色菌毛囊炎可以用伊曲康唑，一天一次，一次两粒，饭后马上吃，外用的可到药店里买盐酸布替萘芬或酮康唑乳膏。

最后这个皮肤病是神经性皮炎啊，在临床上这个病还需要和银屑病相鉴别，仔细看这个图片还是神经性皮炎的可能性比较大，可以外用地奈德乳膏治疗。

本文经“国医经方败案微友群临床学术委员会”审订。

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2015、10、12

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