经方茶馆—与精神小伙解牛

按：在案例解析中，孤立的去套症状，机械的去对应某个结论，比如见头痛、恶寒就去对应太阳病，这是刻舟求剑的办法，是在钻死胡同。只有透过现象看本质，借助有限的具体的症状表现去认识和体会人体对病斗争的反应状态、趋势，才是真正的一探究竟，触及为证的本质，也就是把症状表现放到这种整体动态的反应状态中去理解。本文的案解很好的遵循了这一原则。

【正文】

南方的冬天很冷，尤其在这交通靠走、通讯靠吼、取暖靠抖的、偏僻的、西南小山村。北方的朋友常笑南方人在北方撒尿不要忘记带根棍，可谁知夯实的北方人裹着皮衫戴着貂差一点被冷死在南方。

那日天灰蒙蒙的下着小雨，窗外呼呼的刮这北风；街上人很少很少，静得来只听得见风声、雨声；于是半掩了柴门，架上火盆，与一远来的诤友，夹着花生米，嚼着不肥不柴的老牛肉，就着这名叫“高度之上，只有天空”的小酒，讨论着、交谈着。

嘎......嘎.....嘎......只听见柴门响，以为是风吹开的，我俩没抬头远望，依然沉醉在这永远研讨不尽的“经方”里。突然一个人影闪到我们眼前，那是嘿得我俩“打颤”。

闯NM的鬼哦！朋友差一点闪到尿经（*差一点吓尿）拾眼望，个子有点高，属于那种朗高朗高有点豁飘的那种，定眼瞧原来是一个二三十来岁的小伙子，正想骂一句“龟儿，短命娃娃”！却见他耷拉着脑袋，双手捧着头、腋下夹着本书......

“咋？”我高声厉吼道。

他拱手言道：“我书有一小案儿，看不懂，故来请教您！”

“噢？拿来看看。”

【书上所述】

罗某，男，56岁。1995年12月26日初诊

今春患冠心病，曾住某医院两个月，出院后自觉体质不降，稍有不慎，即患感冒。昨日着凉、旋即头痛身疼，鼻塞流清涕，发热恶寒，无汗，自服感冒通而汗出太过，遂致全身酸楚，动则汗出，纳呆而欲呕，心悸气短，脉缓弱。

我尚未看完，精神小伙，便嘀咕起来：“明明患者一派虚弱之象，结果案主却开这一方，我是想不通，想劳烦您给解一解。

待我看完，示意他坐下，也给他暖了一杯酒；然后打开话夹子：“要想辨得清楚、明了，就得依据其脉症反应，书写辨证分析；并通过分析过程得出病位、病性、病情、三毒以及六经；且通过他们落实最精准的方证；只有通过这样才会不至于把方药开错。这一过程，我们称作三二四三辨证法则。”说完我猛喝一小盅酒，同时夹入两粒花生米、一片卤牛肉咀嚼起来。稍停片刻，便开始给他捋一捋这个案子，他也很快掏出纸笔，飞快的抄录起来。

【辨证分析】

通读案例，我们可以获知罗某是一56岁的男性患者。于95年春，检查出冠心病，也曾住某医院两个月，出院后自觉体质不降，稍有不慎，即患感冒---有同道认为这是患者久病，暗耗气、血、津所致；患者当为虚性体质，所以为证为虚为弱。这种先入为主的思维方法、方式，是不可取的。因为中医学乃至经方医学都是依据患者当前刻下证进行分析、辨解、处置的。我们强调刻下证。

患者昨日着凉、旋即出现头痛身疼，鼻塞流清涕，发热恶寒，无汗等症，通过对这些症状进行分析，我们可以获知患者因着凉后，导致大量津液奔豚、汇聚体表；因为肌腠固密，故无汗出，从而导致肌肉、骨骼、神经……受压，所以刻下出现头痛、身疼；津液汇聚鼻部，导致鼻黏膜水肿，故而出现鼻塞；津液汇聚体表太甚，加之肌腠固密，邪无出路，退而循孔窍或肠道而出，在上可为涕为泪或唾……在下可为尿频或下利……机体良能欲籍通过蓄热、迫汗的这种方式将“邪”排出体外，从而导致机体自身温度，高于外界，故为证反应，可发热恶寒并见。综述，我们可以知道患者此刻为太阳病的表阳热实之证（太阳伤寒）；治当因势利导，故该用汗法。

虽可汗，但不可大汗或过汗；伤寒论有云：微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。那么这一患者呢，自行服药，结果导致汗出太过。汗出太过，病必有变化，常见变化有：1.病位、病性不变，病情却由实变虚，若麻黄汤证、因汗后变桂枝汤证者；2.病位不变，病性却由阳陷阴，变成阴性证，若麻黄汤证、因过汗导致的少阴病（伤寒论原文第20条）；3.病位、病性乃至病情皆变，若病入里、刻下以太过之势（若热、若实、若既热既实、若热而不实、若不热不实）呈现，便为里阳证（即阳明），若刻下以不及之势（若寒、若虚、若既寒既虚、若寒而不虚、若不寒不虚）呈现，便为里阴证（即太阴），也有入半表半里者。表阳以传里阳（阳明）、半阳（少阳）为常，但亦可见传里阴（太阴）、半阴（厥阴）；临床判断传与不传、陷与不陷，一切皆据其刻下证具体分析。

那么回到本案，具体看患者过汗之后，有如何的表现？刻下：全身酸楚，动则汗出，纳呆而欲呕，心悸气短，脉缓弱。患者虽有动则汗出、纳呆、脉缓弱等虚像，但却不见患者机能沉衰的征象（若精神萎靡、但欲寐、脉细……）故不得辨为阴证，仍为阳证！阳证具体表现在哪里？是继续表现在表，还是已入里或已传变半表半里？那还得具体的分析。过汗，导致胃虚，所以出现纳呆。虽大汗，而机能不衰，津液依然向上、向外奔豚、汇聚；在表，则肢体酸楚；扰心，则悸；冲胃，则呕；气不得旁达，壅于气道，则短。脉缓弱，为大量津液外泄所致，与太阳病伤寒证的脉浮紧形成对比。

【综以上分析】

    辨病位为：    表

    辨病性为：    阳

    辨病情为：  热  虚

    辨三毒为：    无

 综病位、病性以及细化的病情，

辨六经为：太阳

    辨方证为：桂枝汤

故案主诊为表证未解，营卫失和。治以祛风解肌调和营卫法。选用桂枝汤。桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克大枣4枚。

水煎分温服。2剂。服完后，自汗已止，身爽不楚，诸证若失，嘱其将息饮食调养。

给他讲完已是半个时辰后，那酒、那肉早已干净；唯有草堂里的柴火烧得透亮，可却不知道照亮小伙子的胸膛没有，也不知道能不能暖他的心窝、他的身。朋友此刻早已鼾声如雷。无人言谈的我，醉眼朦胧的眺望着窗外，望着那条由古至今的小径，不知道是现在走的人儿少了、还是其他原因，枯草深深、风卷残叶……突然感觉眼角有点湿，不知这是窗外的雨还是……困盹的眯上眼儿，去寻找那位白发苍苍的老人，述说心底的话。

（完）

伤寒杂病论国医大师经方医案中医古籍