方证背后的病机才是真谛

徐某，女，46岁，3年前出现胃胀，后逐渐开始腹胀，自觉有气从脐下上冲至胸、咽喉，到达咽部时有股凉气像雾一样散开，每日发作，四处求诊病情反复，察其前医处方大多以补脾降气为主，初服二、三剂有效，继服恢复如初，至今未见明显好转。

近日经人介绍求治于我，现症见：自觉有气从脐下上冲至胸、咽喉，到达咽部时有股凉气像雾一样散开，每日发作数次，右侧腹胀明显，无疼痛感，后背凉且有沉重感，口中和，纳一般，眠可，小便正常，大便不畅，肠镜示：肠道内水气潴留，余无特殊。

无鼻塞、流涕、身疼痛，舌质淡胖，苔薄白，右脉弦细，左脉稍弱。

按照马家驹老师教我们的先辨病性（阴与阳）和病位（表、半表半里、里），确实六经再继辨方证的原则，

此患者整体属于阴性，病性属阴，排除了三阳病。

患者无鼻塞、流涕、打喷嚏、身疼痛等表证表现，故排除表证；

口中和，无咽痛、咽干、无孔窍相关症状排除半表半里证；

据上述症状及舌脉诊断为太阴病。

患者叙述“自觉有气从脐下上冲至胸、咽喉，到达咽部时有股凉气像雾一样散开，每日发作数次”，考虑为“奔豚病”遂处方苓桂枣甘汤加杏仁（茯苓50g、桂枝18g、大枣30g、炙甘草10g、杏仁10g），

服完5剂，患者自述发作时气上冲的感觉稍减轻，二诊继服上方5剂后气上冲变化不大，亦无大便，以为是病久药轻，三诊加大了上方剂量，服至第2天时，电话告之现症状又恢复如初，信心大失。

沉思片刻，嘱患者即刻复诊，停服余药。

患者来述，腹部甚胀，尤如下水道堵塞一般，满肚子的气向上冲，胃口全无，大便不通，观其舌淡胖边有齿痕，舌苔微腻，诊其脉弦细重按无力。

现以腹部胀满为主证，处方厚姜半甘参（厚朴60g、生姜60g、清半夏20g、炙甘草10g、红参5g），

服完5剂仅出现1次上冲感，腹胀、后背凉、沉重感明显好转，患者十分高兴地说，这次药应该是用对了，几年从未有这种畅通的感觉，

五、六、七诊逐渐加大剂量至（厚朴120g、生姜120g、清半夏40g、炙甘草10g、红参5g），至今回访一月余，诸症皆痊愈。

回顾这个病例的治疗，在诊断为太阴病大方向上没错，但在选方上只看到了所谓的“方证相应”，忽略了方证背后的病机。

正如胡老说的“方证是辨证的尖端”，胡老的“方证”不是简单的“方证相应”、“抓主证”，而是指方与证在病机上的相应。

苓桂枣甘汤与厚姜半甘参汤都可以治疗太阴病，细细分析这个患者是由于脾虚痰气胶固于肠道（肠镜示：肠道内水气潴留），导致肠道不通引起的气上冲。苓桂枣甘汤是以“脐下悸”，以小腹挛急、悸动而气上冲为主证，无腹胀满的表现；厚姜半甘参汤是以“腹胀满”为主证。

厚姜半甘参汤很少见到气上冲的症状，但不能排除气滞到一定程度亦可出现气上冲的表现，正如患者自己描述的那样“尤如下水道堵塞一般，满肚子的气向上冲”。

所以临床上不能着眼于一个典型症状就自认为是抓到了“主证”而妄下诊断，细析症状及方证背后的病机才是关键。

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