经方辨治六步法

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下面看几个医案，掌握了前面说的表证诊断标准。大家会发现，再看其他医家的医案，就觉得很简单了。

范左，伤寒，六七日，形寒发热，无汗，而喘，头项腰脊强痛，两脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。麻黄一钱，桂枝一钱，炙草八分，杏仁三钱。

按：吾师早年之方也，规其药量之轻，可以证矣。师近日所疏麻桂之量，常在三五钱之间，因是一剂即可愈疾。师常诏余侪曰：“予之用大量，实由渐逐加而来，非敢以人命为儿戏也。夫轻剂愈疾也缓，重量愈病也迅。医者以愈病为职者也，然则予之用重量，又岂得已也哉？"

这是《经方实验录》的曹颖甫医案。范某伤寒六七日，也就是外感六七天了，不管病程多长时间，要看症状，要四诊合参。

通过这个医案，我们今天提出了经方辨治六步法

1、详细而准确的采集四诊信息。本案四诊信息是形寒、发热、无汗、喘，头项腰脊强痛、脉浮紧。换成术语，主要就是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。

2、辨病位。这时候脑海中想想表证的诊断标准是什么？表证最重要的诊断标准就是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。这个患者完全符合表证的诊断标准，因此是表证。

3、辨病性。病性只有阴阳两种，辨阴阳落实在辨寒热、虚实上面。本案脉紧，紧是有力的意思，正气不虚，所以是实证，实证归属于阳证。

4、辨六经。因此本案为病位在表的阳证，即太阳病。

5、确定治法。太阳病治法为解表，即汗法。

6、继辨方证。解表就需要发汗，发汗主要方剂是麻黄类方、桂枝类方。本案脉紧、无汗，欲汗而不得汗，所以用麻黄汤。

其中第2、第3的顺序可以根据临床灵活掌握。看着是六步，其实本质上是先辨六经继辨方证，只不过给具体细化了。按照这个步骤去临床，就会思路清晰明了。用六步法去看待曹颖甫先生的这个医案，最后你能不能开出麻黄汤呢？如果能开出来，那么恭喜你，至少在这个医案上，达到跟曹颖甫先生一样的治疗水平了。

在这里再多说一句，六步法中的辨病位、辨病性很关键，临床上不能被动的去凝练病位病性，而是要主动的去辨病位、病性。比如本案的主诉是发热，脑海中就要明白，发热首先要看是不是表证。这时候完全可以依据表证的诊断标准去望闻问切。表证的常见诊断标准就是发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧。

所以看到一个发热患者，我们接着问有没有恶寒、有没有身体疼痛、有没有汗出？这样我们的辨证就更加的主动了。四诊符合表证诊断标准的越多，诊断的准确率就更大。

曹颖甫先生处方是典型的麻黄汤，一钱折算为3g，处方换成现在剂量，麻黄3g、桂枝3g。剂量很小。医案的按语说这是曹颖甫先生早年的医案。也提到了曹颖甫先生晚年所疏麻桂之量，常在三五钱之间，因是一剂即可愈疾。也就是说早年的麻黄汤，麻黄才3g，剂量小，轻剂愈疾也缓，容易耽误事儿，后来慢慢的剂量就增大了，变成麻黄三五钱，也就是9-15g了，剂量大，愈病也迅。

曹老先生为什么到晚年的时候，麻黄用15g，是因为他体会到小剂量的麻黄发汗力度太弱了，汗出不来，表就解不了，发热就退不下去，疗效就没有。假如说患者吃15g麻黄才能出汗，你给他开个10g的麻黄，汗出不来，烧就不退，病就不解。如果患者不够信任你，第2天就不来找你看病了，就会换个大夫，还说你的水平不够。

这就是我前面强调的，在解表的时候，解表的剂量适当的大一点，同时要把辅汗法加上。趁热吃，吃完之后喝热稀粥或热水，盖被子休息，如果4-6小时没出汗，再服一次，直到汗出为止。有人说麻黄开15g，剂量太大，会不会过汗亡阳？掌握一个原则，汗出则止后服，这是最关键。只要汗出表解，就不需要再发汗解表了，以知为度，就不会出现过汗亡阳的弊端。

摘自2020年4月16日马家驹老师网络课程整理的文字版

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