【答疑】咳嗽有效率90%,马家驹博士亲释辨证思路

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特邀 马家驹

前几天卢大夫的一篇文章《冬季高发病-慢性咽炎这样治最有效》引起了大家的讨论，编辑老师也联系到我，准备从我的角度谈一谈本案的临证过程。

首先，本案的主诉是咳嗽。

之前讲过，咳嗽是一个疾病，也是一个症状，我们中医是辨证论治的，只告诉一个咳嗽症状，我们是无法辨证论治的，所以需要完善四诊，最终四诊合参、辨证论治。

问：有鼻塞流鼻涕打喷嚏吗？出汗情况怎么样？有咽干咽痛吗？有口干口苦吗？想喝水吗？

之所以这么问，听过课的，都明白，咳嗽需要高度关注有无表证，怎么判断表证？就需要掌握表证的诊断标准。（表证诊断标准的文章详见本文最后链接）。

1.通过有流涕、有汗出，判断存在表证，有汗出，所以属于桂枝汤方证。因此本案需要解表，合入桂枝汤。

2.本案最大的诊断要点在于舌苔。因为通过网络，脉诊信息是缺失的，但舌苔可以看到。

能看到胖大舌、厚腻苔，属于典型的痰饮水湿。之前讲过，痰饮水湿导致的咳嗽，无明显表证，表现为痰湿为主的，选半夏厚朴汤方证。偏于水饮、且表证明显的，选小青龙汤方证。因此本案以半夏厚朴汤为底。

3.大家比较纠结是否有少阳证。因为症状里面有“晚上咽干稍有点痛，有口干早晨口苦，喝水不多，不打喷嚏，晚上咳嗽完还有点气短”。请注意，少阳病有口苦咽干目眩的表现，但这里的口干、口苦、咽干、咽痛为何不考虑呢？因为舌苔的胖大厚腻太明显了。因此这里的口干、口苦、咽干、咽痛是热，是痰饮水湿化热所致，如果不祛湿，给予小柴胡汤是不能解决问题的，因此这里不是少阳。而是阳明太阴（痰饮水湿化热）。同样，患者的气短也是痰饮水湿所致，不祛湿，只是去和解少阳，也是无效的。

所以，在半夏厚朴汤的基础之上，加入了薏米、滑石、竹叶清热利湿的作用，整体辨证就是这个样子。至于疗效，服完一周之后，咳嗽减轻90%，疗效还是非常显著的。

最后，划个重点，经方对于咳嗽怎么治？还是那句话，先辨六经继辨方证求得方证相应而治愈疾病，因此只有一个核心的经验，那就是辨证论治。但是需要注意，咳嗽的患者，如果有痰饮水湿证，要高度警惕是否有半夏厚朴汤方证的存在。

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