厚朴生姜半夏甘草人参汤与茯苓饮的区别

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特邀 马家驹

前几天阅读《厚朴生姜半夏甘草人参汤方证》文章，有同仁关注厚朴生姜半夏甘草人参汤与外台茯苓饮的区别，在此呢，也略做讨论。

胡希恕先生的一个学术观点就是临床当中，先辨六经继辨方证。见到一个患者，先辨其六经归属，再去细辨方证。而不是上来就辨方证。

首先，我们需要明白，这两个方证都归属于六经的太阴病。太阴病的病机是里虚寒，所以它的主要治法是温、补。

厚朴生姜半夏甘草人参汤，它是一个太阴病的虚性的胀满，病症反应为腹胀满，虚性的，所以方中人参甘草生姜来温中，半夏厚朴辛温苦温行气除满。厚朴生姜的剂量明显偏大，半夏生姜是小半夏汤，也是温化痰饮的基本方，所以也有水饮的因素存在，是一个虚性的，有水饮，以腹部胀满为主，所以胡老说可能会有呕的表现。

外台茯苓饮的方药可以分为两组，一组是人参白术茯苓，参苓术，再加甘草就是四君子汤，再加陈皮就是异功散。另外一组是橘皮枳实生姜，也就是橘枳姜汤。同样出自《金匮要略》。胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。

橘枳姜有治疗胸痹，胸痹，胸中气塞，短气的作用。当然这里的胸痹是水饮内停所致，橘皮、枳实行气、生姜温化，是水气互结所致的胸痹、胸中气塞、短气。

两组药物，参苓术补，橘枳姜行气温化水饮，攻补兼施。外台茯苓饮也是归属于太阴病水饮内停，常见症状表现为心胸部位。条文曰：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气，满不能食，消痰气，令能食。

心胸中有停痰宿水。已经说得很明白了，直接影响的是心胸间的症状，本方作用为“消痰气，令能食”。所以病机为心胸中有停痰宿水，导致心胸间满闷、不能食。

冯老临床当中认为虚性的水饮所致的胃胀，是外台茯苓饮的一个主症。本方的“消痰气，令能食”，这里的不能食，胃胀，主要也是痰气痞结所致，但是虚性为主，并无寒热错杂的情况。我们知道半夏泻心汤也治疗心下痞，也有胃胀不能食的表现，但病机、六经归属截然不同，临床不难区分。

小结一下。上述厚朴生姜半夏甘草人参汤与外台茯苓饮的共同点是太阴病，有水饮。治法都是温补兼以行气祛饮。但不同点为前者以腹部胀满为主，后者以心胸部位为主，胃胀也是常见主症。同时需要注意两方中的生姜剂量，前者为半斤，后者为四两，橘枳姜汤中为半斤，可见在太阴病水饮证，生姜不可忽视。

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