跟诊实录：经方辨治紫癜三则

病案一

秦某，女，15岁，双腿过敏性紫癜一年。

一诊，2018年7月5日，

录音摘要：去年6月得的，当时吃中药有好些，但总是来回反复.....查肾没事，血也没事，不疼不痒，口干，不苦，汗出多，吃饭没问题，月经不准，前后不定，经量可，来月经时痛经厉害。

老师记录：过敏性紫癜，去年6月始患，反复发作，今年5月加重，口干 ，汗出多，纳可，月经前后不定，痛经。苔薄白，脉细。

老师处方：辨六经：少阳太阴合病；

辨方证：四逆散合当归芍药散。

柴胡12 枳实10 白芍10 炙甘草6 

当归10 川芎6 茯苓12 泽泻15 苍术10 

茜草10 

七剂

二诊，7月25日：老师记录：口干轻，纳差，紫癜减，苔白脉细，上方加生地炭15。

回访，8月5日：紫癜消除得很彻底，没有再复起，且口干汗出多减轻很多。

有学员提问：为什么没有口苦，但是辨成了少阳？

老师回答：这是一个不典型的少阳。这个病人主诉是紫癜，月经前后不定，有口干，有汗出多。有口干是上热，一般是阳明，厥阴可以见，少阳也可以见，月经不调，下面是紫癜，一般来说跟血有关，有血虚血瘀。

四逆散这个方证啊就只有一条，少阴病，四逆，或什么什么的症状特别多，我们怎么理解这些症状呢，就是半表半里的阳证，原文是少阴病，表阴病（证），往里传，传到半表半里，所以出现了四逆散证，这时候变成了少阳，少阳小柴胡是往来寒热口苦咽干，四逆散没有其他的条文，只能从药物组成上来理解，从药测证，从药物的组成来分析方证的特点，所以这个方子跟哪个方子最接近呢？跟大柴胡最接近，除了半夏黄芩和大黄，就是它了，所以说四逆散非常接近大柴胡汤，里实不明显的。所以临床中见到非常接近于大柴胡汤的，又不能下的，有口干、口苦、手心热都可以考虑用四逆散。

四逆散条文，四逆怎么考虑呢？就是说从表从少阴传到了半表半里，少阴变成了少阳，少阳是个热证，里热郁结在胸部，不传向四肢，所以出现了四逆。如果临床上涉及到一些脏器，涉及到肺就咳嗽，涉及到胃（肠）就肚子疼拉稀，所以临床可以见到手心凉手心热都可以见到四逆散，但是临床手足心热的较多见。

看到她主要是紫癜，跟血有关系，月经不调，由于热了，什么热？我们认为她是半表半里的热，里虚寒就是太阴叫血虚水盛用当归芍药散。

结合老师所讲分析本案

一、先辨六经：

口干、汗出多，但大便不干结，无舌红苔黄燥，里实不明显，所以没有阳明。胃虚和表虚都没有症状，下寒也没见到，所以也不是厥阴。因此辨六经有半表半里的阳证--少阳病。

瘀血为患致可以现阳明里实热证，也可以现太阴里虚寒证。如果实证当有实证的表现：谵语、发狂、少腹硬满、腹定痛、下血（出血量大）或血闭、脉数、舌红苔黄燥。这些都没有见到，因此辨为太阴病。

二、后辨方证：

1. 辨四逆散证

少阳病主方中，本案热象多，胃纳可，也没有小柴胡五大主证，因此可以排除小柴胡汤，主要是四逆散与大柴胡汤之间辨。里实不明显，不适宜攻下的多选用四逆散，结合本案仅口干汗出多，但没有明显的阳明里结实证，因此辨为四逆散证。

2.辨当归芍药散证

太阴病血虚血瘀水盛（痛经厉害有血虚水盛的可能），主方一般都是当归芍药散。

病案二

患者吴某，女，27岁，白血病，紫癜1月

一诊，7月11日

录音摘要：北京医院做了骨穿了，住了一个星期，说要化疗，我们不愿意，血小板只剩2千了，精神状态上挺正常的，可是指标却低，贫血，身没劲，出汗不是太多，吃饭挺好胃口不错，口不干 ，不苦，肚子不胀，以前手脚比较凉，但是最近还好，手脚不凉，大便会便秘，最近还可以，现在一天一次，偏干，以前是两三天一次，月经特别正常，量不多，肚子也不疼，没什么太大的反应，就是没劲，晚上老是失眠多梦，心慌，心脏供血不足，觉得心跳，以前身上会有易惊，现在没有了，以前挺严重的，现在两小腿布满紫癜，有一个月出紫癜了。牙龈易出血，但自已能止。

老师记录：急性髓性白血病M2，重度贫血，血小板减少，低于20个单位。乏力，头额及下颏出汗，身汗不多，纳可，口中和，大便日一行，干，月经如常，眠差多梦，心跳。既往有皮肤紫癜，常牙衄，或盗汗。脉沉弦细，根稍腻。

老师出方：

辨六经：太阴阳明合病；

辨方证：当归芍药散合胶艾汤：

当归10白芍10川芎6苍术10

泽泻18茯苓12生阿胶10生艾叶10

生地炭15 炙甘草6

二诊：7月18日：眠差，他症皆好转，乏力不明显，心悸，未见牙衄，但上肢见小红点，下肢亦见，口干，头额汗出不多，盗汗已，手掌肤黄。苔白腻脉细。上方加茜草10g。

三诊：7月25日：眠差，下肢及上肢出血点已，口干，汗出不多，心悸不明显，苔白根腻脉细数。上方加桂枝10g、生龙牡（同煎）各15g。

结合老师所讲分析本案

一、先辨六经：

先看下患者的整体状态：患者身体机能虚弱（沉衰），为虚为寒，气血津液生化不及，则乏力、自汗、心悸而眠差多梦，血气虚失于收摄而妄行为衄，津血虚而有内热生是有盗汗，运化不力则或有水气停蓄。重度贫血、乏力、汗少为里虚寒证，紫癜为血虚血瘀，根稍腻为水盛，因此辨为太阴病；常牙衄、盗汗、多梦、大便干为阳明病。

二、后辨方证：

太阴病血虚血瘀水盛为当归芍药散证。

患者重度贫血，机能沉衰，在血虚血瘀水盛的基础上出现阳明症状（牙衄、盗汗、大便干），因此要选用强壮性去血热方。根据条文：师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。胡老在《金匮要略》讲座中说“这四味药都是强壮性的去瘀药，利于虚证，不利于实证......生地它是寒性的强壮去瘀药,与这个芍药都是微寒,所以这个利于虚热证,不利于虚寒证......(另外，跟诊期间冯老曾提到阿胶其实也是寒性去热强壮性的去瘀药）

另外，可以关注到初诊即有桂甘龙牡证，但老师策略性选择先照顾主要症状，这是根据多年的临床经验得出的相对较优方案，一诊时合用也应是可行的。

病案三

另附跟诊期间第三例紫癜案，因未获取联系方式，没有进行回访，仅将病案主要内容共享，学者可自行分析。

7月27日首诊，乔某 女，38岁

主诉：干燥综合症，紫癜，10年

老师记录及处方：眼干口干，下肢紫癜，汗出少，手足热，纳可，大便6-7日一行，月经后期，2-3天，苔白脉细。

柴胡12黄芩10天花粉12生龙牡15

桂枝10干姜10当归10白芍10

川芎6生白术50泽泻18茯苓12

炙甘草6

     深圳固生堂、 万众国医  明经平整理

2018年9月15日

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