咽痛一定要清热吗？

一位年轻女性就诊，以咽痛四天为主症，一般情况下我们都会认为咽痛属于内热，应该吃一些清热解毒利咽的中药，但仔细问诊，该患者存在以下情况，虽然有咽痛，但是没有口干，没有咽干，喜热饮，夜尿两行，脉是沉弱不足的，左脉尤其明显，而且舌质胖大，有齿痕。所以这明显是一个阴证，没有热象。是一个阴寒凝聚所导致的咽痛，所以对于这样的咽痛不应该清热，反而应以温阳散寒为主。

有的咽痛需要清热，有的咽痛需要温阳散寒。这就是中医的辨证论治。半夏散及汤也是常常被我们作为温药治疗咽痛的一个代表方。

咽部这个位置比较特殊。病性呢？辨它是寒是热是虚是实。从寒和热的角度来说，一般来说，咽痛多见于热证，热可以导致咽痛没有问题，但更多的时候被我们所忽略的是，寒也可以导致咽痛，为什么？因为寒凝，寒凝之后呢，不通则痛，这是寒热角度来说，所以寒热皆可导致咽痛。如果从虚实角度而言的话，实性的，比如实热、实寒可以导致咽痛；那么虚性的，虚热、虚寒同样可以导致咽痛，从虚实角度，“不通则痛”，比如邪气阻遏可以导致，“不荣则痛”，虚寒也可以导致咽痛。

我们刚才分析了寒、热、虚、实皆可导致咽痛，同时寒热虚实之间还可以互相夹杂，另外再从病位来说，病位在表的时候，比如少阴的时候，可以导致有咽痛的表现，那么病位在里，比如说阳明病、太阴病的时候，也可以有咽痛的表现，病位在半表半里的时候，“少阳之为病，口苦咽干目眩”，只提到一个咽干，那么咽干再进一步呢，可能就是咽痛，因此半表半里证也可见咽痛，这样一来的话，咽痛其实可以见于六经。

从这个观点出发我们回过头来看，283条：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。其实是一个津液不足所导致的咽痛，这个条文和我们29条和30条的咽中干，其实就很相像，都是一个津液不足所导致的。还有一条310条：“少阴病，下利咽痛，胸闷、心烦者，猪肤汤主之”。我们可以想，这个患者是下利的，还有心烦，还有胸闷、咽痛，对吧，看似像是一个热证，但主要是一个津液不足，因为下利导致津液不足，津液不足之后，有虚热上扰所导致的咽痛、心烦和胸闷症状，关键在于阴伤，所以用猪肤汤是生津润燥利咽的。

311条其实讲的就是阳明病的咽痛。“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。”生甘草是清热解毒的，对于不差者，桔梗汤。桔梗、甘草也都是清热利咽的，所以这条讲的就是阳明内热所导致的咽痛，也是临床当中我们见到可能比较多的，一说咽痛，开点什么银花、菊花，然后泡茶喝，其实就是类似取材于我们的甘草汤和桔梗汤。

317条所谓的咽痛，是太阴病。“下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。咽痛是通脉四逆汤的或然证之一，也就是说通脉四逆汤可以治疗咽痛，这里的咽痛的机理在于什么？就是一个虚寒在里，不通则痛。

312条的：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”。像313条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”。“咽中伤、咽中痛”，都包含有咽痛的症状，关键是怎么辨？到底是寒是热呢？

单纯从咽痛这一个症状来说，我们之前反复强调孤症不辨，单独一个咽痛，没有办法辨别，没有办法告诉你这是寒是热，是虚是实，是表是里，还是半表半里，没法辨，怎么辨？必须结合其他的四诊情况，其中舌和脉是最为重要的，我们通过四诊来辨别出寒、热、虚、实、阴、阳、表、里。我们才能定出这个咽痛的病位和病性属性，才能进一步有针对性的治疗。

198.阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。

334.伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。

包括我们198条和334条的咽痛，也都是说的是阳明内热所导致的，通过上述几条我们大概能够看出，主要也就是一个寒和一个热。热呢主要是311条的桔梗汤和甘草汤所代表的阳明内热，包括310条的猪肤汤代表的以清热育阴为主的治疗咽痛方法，剩下的包括苦酒汤、半夏散及汤，还有通脉四逆汤，蕴含的是一个辛温治疗的咽痛，说明咽痛在仲景看来要辨寒热。

总之一句话，我们反复强调通过条文理解，可以把有关咽痛的条文罗列在一起，找出规律，但临床当中呢，咽痛还是一个孤症，我们一定要结合其他的四诊情况，来整体来辨别，如此才能辨别出咽痛的病位是在表、在里、在半表半里，是寒是热，还是虚是实。先辨六经继辨方证，求得方证相应而治愈疾病，所以临床当中，不要见到咽痛就盲目的清热，有的时候有效，有的时候无效，是因为有的时候可能是虚寒，包括少阴所导致的，这种阴证所导致的咽痛就需要辛温去治疗。包括在开篇的医案，讲的就是一个阴证的咽痛。

整理：徐金花、秦芳芳、刘翠娥、刘建磊等

推荐：从麻黄附子甘草汤证看少阴病本质

推荐：对于附子的一点思考

欢迎大家 的“写留言”，跟帖讨论。

欢迎各位同仁将在学习和应用胡老学说的实践中发现的心得体会、问题疑惑以及观点探讨等，笔之成文，与众师兄弟姐妹分享。

体裁不限，字数争取控制在3000字以内

通过审核后，在国医经方医学 刊出！

想说的话：

我们专注于经方的分享，让更多的人真正的认识她，参与学习，分享快乐，传递大爱！

关注“国医经方医学”订阅号，每天学一点经方，聚沙成塔、集腋成裘，仲景门人人可入。

欢迎发送给朋友/分享到朋友圈，您的每次转发，都是对我们的肯定和支持。

伤寒杂病论国医大师经方医案中医古籍