胃脘绞痛反复发作，你会辨到这个方证吗？

附子粳米汤因含有所谓“反药”而为当今的临床工作者普遍避之不用，而其卓越功效亦随之“埋没”，桂师兄此文不仅在交流这一方证的应用，更在于启发我们重新审视仲景药法。

【附子粳米汤验案一则】

   安徽省宣城市桂双喜中西医结合诊所  桂双喜  

高某，女，44岁 ，初诊： 2016年3月22日 ，胃脘绞痛反复发作4-5年，遇凉发作，发作时伴腹胀肠鸣，每次发必须做胃肠减压术方可缓解，并抽出大量清水，按压或得暖则舒，呃逆，四逆，舌暗苔白，脉沉细。经多方治疗无效，经人介绍来诊。

辨六经：太阴病

辨方证：附子粳米汤方证

处方：制附片10g 清半夏10g 粳米50g 炙甘草6g 

           大枣4枚 3付 日1付，水煎服

【按】胃脘绞痛、遇凉发作系里寒所致，腹胀肠鸣提示有饮，经云“寒则生满病”，《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》“水走肠间，沥沥有声”，提示此案为水寒互结。水寒自下冲逆于上，是有脘腹胀满、呃逆诸症，脘腹喜温覆、四逆、脉沉细，亦提示里虚、寒。辨六经为太阴病，辨方证为附子粳米汤方证。

《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治第十》论附子粳米汤证“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”温里安中，化饮降逆，主治水寒冲逆所致腹满痛甚、肠鸣、呃逆诸症。方中附子、半夏合用，临床中若能对证适量用之，常获良效而未发现有不良反应者，愿与同道共同努力探讨，以复仲景之药法。

2016年3月25日

二诊：服药后腹部觉有热气，胃脘舒适。现嗳气，舌淡苔白，尺脉沉。

辨六经：太阴病

辨方证：茯苓饮易生姜为干姜加半夏汤方证

处方：茯苓10 枳实10 党参10 生白术10 

          陈皮30 干姜10 清半夏10 

          3付 日1付，水煎服

结果：该患者服附子粳米汤3付后，胃脘舒适，有热感，伴嗳气，故予以茯苓饮加半夏干姜。1个月后随访，患者诸症愈。

【按】患者服附子粳米汤后里寒得减，水饮渐去，证势已不如前之急迫，改投茯苓饮加减，以继续健胃气、除胀满、去水饮。《金匮要略?痰饮咳嗽病》附方：《外台》茯苓饮“治心胸间有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”加半夏为学习著名经方家胡希恕先生的宝贵经验，“本方加半夏则效尤捷，不问其吐水与否，若以心胸满不能食为目的而活用于胃炎、胃下垂及胃溃疡诸病，均有良验。”症有嗳气，生姜本为对症之药，今易以干姜，由沉寒留饮去之非一日之功，用干姜意在加强温里化饮。仲景对于里虚寒饮所致呕恶诸症多干姜与半夏相伍之例，如《金匮要略?呕吐哕病》“干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”又有《金匮要略?妇人妊娠病》“妊娠，呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。”

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