桂枝加附子汤：夏日穿袄之重度恶寒

小时候，有个邻居给我讲过一个故事，说他认识一老太太，因为一时贪嘴把乌龟煲了汤，结果伤了天理，弄得人家是大夏天光膀子、穿短袖，她反而瑟瑟发抖，裹着大棉袄都嫌冷，后来不久就去世了。

那人讲的是绘声绘色，说老太太就是因为吃了乌龟才遭的报应，可我却对夏日穿袄这件事表示难以置信。直到今年夏天一个来诊的病号才让我相信：原来真的有人可以怕冷怕到夏天穿的比冬天还要厚！

来诊的是一个快六十岁的大姨，由她丈夫陪同。那时候正好赶上三伏天，热的大伙在诊室里都开着空调。我们还没叫她号的时候，她丈夫就进来跟我们打招呼，说他老婆怕冷，不敢进来，一会能不能先关关空调，要不她实在受不了。

戴老师在那忙着坐诊，我就先出去看看是怎么个情况。结果一见病号，把我给看愣了——那个穿粉红色羽绒服、裹花围巾的大姨，在一群短袖短裙当中显得是那么扎眼。

三伏天穿四五层衣裳还冻的打哆嗦，这见过冷的，没见过这么冷的。周围人看她的眼神都很奇怪，连她丈夫都觉得不可思议：怕冷就怕冷，咱还至于出这个洋相。后来我们把空调给关了，暖和了一阵子才叫她进去了。

她说她得这病，赖就赖她老头。春天的时候，天儿还挺冷，有天晚上她老头非要拉着她去海边散步。她不愿意去，俩人就吵吵起来了。结果去了以后又碰上毛毛雨，窝了一肚子火，还让海风给吹了，第二天一起来肩背就开始疼。

她听人说做汗蒸能祛寒，就找了个地方做理疗。做完以后她觉得肩膀是松快多了，于是就越做越起劲，连着去了好几趟，回回都是“汗”畅淋漓。

终于有一天发完汗在回来的路上被地铁里的空调吹的又受了寒，回了家两条胳膊就像被冻住了一样，肌肉是又疼又紧，还自汗不止，摸摸皮肤都是湿乎乎的。

她不发热，可就是怕风怕冷，最后冷到什么程度呢，就是她打车都得让司机关窗关空调，热的出租车司机都不愿意拉她。同是怕冷，加衣得减为畏寒，加衣不减为恶寒，大夏天她穿这么多还觉得冷，这真是一个很典型的恶寒表现了。

她还说自己以前得过急性肾炎，虽然治好了，但自从怕冷这个症状出现以后，她就老想喝水，老想上厕所，可真去了洗手间又发现尿不多。

老师听完她叙述以后就开始察舌脉。一伸舌头，舌质淡，舌根苔腻，小细裂纹。再一摸脉，沉细，尺略浮。遂投以桂枝加附子汤打底作方：

桂枝12克    白芍12克     炙甘草9克   

鸡血藤21克   延胡索21克    炮附子12克（先煎）  

川芎9克     细辛3克      陈皮12克    

茯苓15克    生白术12克

一周以后，这个病号再来复诊时说，她身上虽然还是觉得冷，但吃药以后两条胳膊上的肌肉已经不像以前那么紧了。她形容两条胳膊原来像上冻一样，现在都有一种要冰雪融化的感觉了。

于是老师在原方的基础上，再配合督灸和脐灸又给她治了三个月。最后一次见她已是深秋，那时候天已经开始冷了，她反而只穿了件毛衣，怕冷怕风的症状已基本消失，胳膊上的肌肉也没有僵硬的感觉了，不光口不渴、汗止住了，连小便也近乎正常了。

所以这个病号给我留下的印象非常深。一是它解决了我打小就有的疑虑，让我真的见识到有夏日穿袄的人了；二是她的一系列症状与伤寒条文极其合拍，让我非常直观的看到了一回仲景的“病案记录”，跟着仲景“上了一回门诊，查了一回房”。

不错，伤寒条文确是经典，但也枯燥晦涩。一串症状罗列成一句，让人既摸不着头绪，也不知道仲景当时是给怎么凑出来的。后来在戴老师这儿上临床以后，我就换了一种思路再去看伤寒：你越把它束之高阁，奉为经典，越会让自己跟它产生距离感；相反，你要是把它每一句条文都当作是仲景上班“查房”时写的“病历”，上“门诊”时记的“病案”，就会发现，仲景写的东西，那真是太形象了。

试想仲景当初编书的时候，他也不知道自己以后就能被奉为经典。人家就是如实记录病程，“管病房”、“上门诊”，把患者的那些症状都给详实地描述下来。后人拿着这些条文、这些处方去验，验完以后发现管用，然后就成了经典。

《伤寒论》第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

仲景以“太阳病”三字，概括出了能传变为桂枝加附子汤证的基础病，最初其实就是个普通外感。“发汗”是治疗过程，但仲景提倡的汗法，应该是微汗而非大汗，且汗后尤重保暖，并不是汗出的越多就越好。阳加之阴谓之汗，汗为阴液，汗出散热的同时也会带走热量。所以大汗过后，虽是祛邪，但在一定程度上也伤了营阴和卫阳。

卫阳司开阖，故汗漏不止；卫阳司温煦，故恶风恶寒。能喝水却又小便量少，一是伤阴化源不足，二是伤阳气化失司。四肢微急难以屈伸也是因为阴阳两伤，阴液被伤不能濡养筋肉，阳气主动则肢体活动不利。此为素体阴阳不足，冒受风寒，过汗误治，使阴阳两伤而表未解之象也。

值得一提的是，桂枝加附子汤虽是治疗阴阳两虚外感之方，却只用了附子，而未用滋阴之品。其故在于，阳可速生，阴当缓复。桂枝汤解表养正，加一味附子是为了固阳摄阴，峻补阳气而使阴液自回。所以老师在桂枝加附子汤的基础上只加了活血通络祛湿之品，虽见口渴、舌苔细裂纹，却也未用滋阴之品。

我们回过头来再看这个女病人：有过肾炎病史，再加上身处更年期，所以阴阳都开始走下坡路了，这本身就是一个阴阳两虚的基础体质。又赶上下雨天在海边受了风寒，加上汗蒸数次，地铁车厢二次感寒，遂出现自汗、恶风寒、小便难、两臂肌肉冷痛紧张且活动不利等症状。

桂枝加附子汤证治，其实体现的是一个太阳病过汗误治的补救过程。见过这个女病号以后，我们会觉得她跟仲景所述极为相似，那条文简直就跟比对着她写的一样。所以跟踪下这个病案，再回过头来背这个条文，那真一辈子忘不了了。因为你再见这个条文时，第一印象已不再是那段艰涩的文字，而是一个受过寒、发过汗，有故事有情节的鲜活病号了。

  方中解表温阳又祛湿健脾，配合灸疗，脐灸意在充养气血生化之源，督灸意在补阳固阳使阴液自回。内外同治，任督通调。寒湿得除，则诸证得消。

成都中医药大学中医疗法中医传习录