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中医养生保健

方证辩治

《医书效方》载其主治“因三阴立损，风寒湿邪侵入而致膝肿粗大、形似鹤膝、步履维艰、日久则破溃之症。”

《验方新编》云：“病在筋则伸不屈，在骨则移动多艰，久则日粗日肿，大腿日细，痛而无脓，颜色不变，成败症矣。立方四神煎。”

四神煎方：生黄芪半斤（240g），远志、牛膝各三两（90g），石斛四两（120g），金银花一两（30g）。生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金银花两，煎成一碗。一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论近久皆效。

《医书效方》记去渣取液，临睡前空腹顿服。全身大汗，听其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最终煎至1碗，当属久煎。

根据岳美中专家经验，四神煎治疗鹤膝风的药方量为：生黄芪240g，川牛膝120g，石斛120g，远志120g，金银花30g。  

一般的用1付药，就可以肿消病愈，严重的两三付就行了。病人空腹吃下药去，要出大汗，尤其身体虚弱的病人，方中用了大量黄芪，补了气，止了汗，防止了虚脱。”

根据组方特点及原书中记载的药后反应，四神煎的功效当为益气养阴、清热解毒、活血祛痰、利水消肿、通利关节

此方比较广泛地运用于骨伤科及风湿科常见的膝关节疼痛,对于膝关节炎、滑膜炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等各类关节病均可见效,并非仅限于鹤膝风一症，但主要是对于膝关节肿痛疗效最为确切。

方药分析

1、黄芪：本力用大量重用味甘、性温之黄芪为君，在于益气补虛，以达到气行血行而通痹的目的；周严《本草思辨录》云“补虛通痹，即芪之专司”，故仲圣之黄芪建中湯、黄芪桂枝五物湯，皆以黄芪率全方，治疗虛劳血痹之症。

杨时泰《本草述钩元》言其“通和阳气，利阴气”治“中风、着痹、攣痿，鶴膝风”等症，并言“既通营卫之功，胜于桂枝，桂枝能逐营卫中邪，不能益营卫之气，能通营卫之流，不能濬营卫之源”。认为黄芪即有补益营卫之功，又具疏利营卫之机，本病因虛而邪袭，用补虚通痹之黄芪，正能展其所长。

历代以黄芪为主药治疗痹病之方剂颇多，如《万病回春》中的蠲痹汤、《校注妇人良方》之三痹汤。

其中三痹汤即《干金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断而成，以黄芪强壮肌表而祛湿。

费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼顾，诚治痹之上策也。”

此外，还有《辨证录》之蒸膝汤，其以重剂生黄芪为君（原方用八两），伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治疗鹤膝风，认为“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”

2、石 斛  味甘、性微寒，归胃、肾经，常用于滋阴生津，尤常用于滋养胃阴。但考之《本经》“主伤中、除痹、下气、补五藏虚劳羸瘦，强阴益精。”本品亦实为除痹之良药，尤宜于久痹虚羸者。甄权认为石斛可“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛”。

《太平圣惠方》中有很多以石斛为君药治疗手足痹痛不遂的方剂，如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛；

石斛丸以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“风虚冷气致腰痛强直、不能俯卧”。

此外《张氏医通》之巴戟天汤以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治疗冷痹脚膝疼痛、行步艰难。清·沈金鳌《妇科玉尺》立石斛牛膝汤，治疗产后腿痛，屡效不爽。各方皆用石斛以除痹。

牛膝，《本经》首载“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”。甄权亦云“治阴痿补肾，助十二经脉，逐恶血”。

3、牛 膝：目前临床多认为其能益阴壮阳，活血通脉，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝诸病。杨时泰对本品治疗下肢寒湿痿痹的机制，有下面一段论述：“足三阳从头走足，乃三阴生化之源，凡寒湿痿痹等证，由于足三阳之气不降，而此味秉木火之化，成于金水以顺下，正合三阳下行之义”，明牛膝之所以能疗寒湿痹痿，全在于能导三阳经气下降，亦能滋三阴化源，使三阴气血充盈，则痹塞自易解除。

接着又提出：“夫三阳之不下行，亦本于水谷之气不能并宗气以下，而卫气先亏耳，不调卫气以为营气之先，其能顺下而通十二经脉乎？”他又认为牛膝导行三阳经气下降的作用，必需充沛之卫气营气为其后援，方能克奏其功，否则单纯依靠牛膝之孤奋战，亦难期显效；今本方以牛膝与黄芪为佐伍，可谓相辅相成，其效相得益彰。

4、远  志：平时常用于安神益智，利窍祛痰方面，然查阅古籍，远志常多施于疡科倾域有消散痈肿的作用，如《日华子本草》谓其“长肌肉，助筋骨”，《本草纲目》亦称“治一切痈疸”，张山雷更具体介绍“用于寒凝气滞，痰湿入络所发之痈疸，其效甚捷，惟血热，湿热之毒，亦不必一例乱投”。显系一味疡科良药，所以本方择用远志为使。

5、金银花  用量最小，其可清热解毒，尤其适合膝关节疼痛伴有红肿者，后世有较多医家以忍冬藤代替金银花而用之，因忍冬藤通经络之力更强，且方便一同入药煎煮。

鹤膝风论治思路演变

《疡科心得集》云，系“由足三阴经亏损，风寒湿之邪，乘虚而入，血脉阻滞，不得流行、注膝成病”，治疗之法，历来均主张用培补气血和祛除风湿相结合。

我们从《和剂局方》的大防风汤来看，以大队的地、芍、归、芎和参、芪，术、草以气养血，再加上杜仲、牛膝之强壮箭骨，而袜风湿药仅仅羌防两味，最后就是一味附子，温经祛寒，这里面显然反映了一个情况...培补尤重于祛邪。

其后明代张景岳在论鹤膝风中，也言“凡治此者，必宜养气滋血为主，有风者，兼散其风，有寒湿，去其寒湿”。《外科枢要》薛立斋也主张“若伤于脾胃，用补中益气汤为主，若伤于肝肾，六味地黄丸为主，皆佐以大防风汤”。综上所泷，无不以补气养血为先、温经逐邪忝居次要。

但是到了清代，《良方补遗》张真人有了新的见解机心得，他认为此病治法“绝不治肾，止治气而自愈，亦不必治风湿也”。其所附神方，即四神煎内容而未出方名，其中黄芪，且用至一斤，同时陈远公所录歧天师神方，也不落大防风汤窠臼，断然摒弃血药不用，而一派气药。

余如《外科证治全书》许克昌所立蒸膝汤、散膝汤。亦皆重用黄芪治气，不入一味血药，可见当时风尚，为之一变，以意度之，风气之陡然变化，断非仅仅出于医者片面的主观用粘所造成，一定存在其卓越的客观临床疗效，为其基础。

两膝属筋骨关节組织，《灵枢·痈疽篇》云“上焦出气，以温分肉而养筋骨”。《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”。《灵枢·本脏篇》云“血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。这些记载，都确切说明了筋骨关节时之能够灵活运动，依赖气血之通和及濡养，反之，如果气血有所亏损，外邪乘虚袭人，必致周流不畅，都可引筋骨关节之肿痛及挛急不利，如《灵枢·邪客篇》“真气之所通，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤经络，骨节机关，不得屈伸'。

所以历代医家治疗本病，大多从培补气血着手，是完全正确而且必要的，从来仅使用大防风汤（人参、白术、防风、黄芪、熟地、杜仲各二钱，白芍、牛膝、羌活、附子各一钱，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一钱半，当归一钱半，生姜一钱。）类方剂而获效的病例，本也不在少数。

可是学术通过实践是会不断提高的，清代诸多医家，对本病作了长期的观察分析之后，发现患者大多出现神疲倦怠，纳食少，脉来无力等偏于气虚的症象，而很少见到心煩少眠，躁热多怒，舌光脉細等血虚之候，认为病主要关鍵，在于三阴经气虛，气虛则肌腠不能固密，外邪得以侵袭入里，受邪之后，又因气虚不能鼓舞血运，逐致病邪滞留，两膝肿痛，不利屈伸。