（中医疗法杂谈）咽喉痛经方辩治

[注论精选]
      章虚谷：少阴之脉，其直者上循咽喉，外邪人里，阳不得伸，郁而化火，上灼咽痛，仍用辛温开达，使邪外解，则内火散，此推本而治也。若见咽痛而投寒凉，则反闭其邪，必致更重（《伤寒本旨》）。

      曹颖甫：少阴病咽痛，前既有甘草桔梗汤矣。此更列半夏散与半夏汤方，既不言脉象之异，又无兼证可辨，则仲师同病异，究属何因?然前条但言咽痛，本条独言咽中痛，此其可知者也。方中用生半夏，取其有麻醉性以止痛，并取其降逆去水以达痰下行，意当与咽中伤节同。……惟桂枝一味，不得其解。按近世《吴氏咽喉秘集》中，有寒伏喉痹—证，略言此证肺经脉缓寒重，色紫不甚肿。若误服凉药，久必烂，其方治有细辛桂枝麻黄者。甚有呛食、音哑、六脉迟细之阴证，用麻黄三钱、桂枝一钱、细辛二钱者。然则此咽中痛证，脉必迟细而缓，其色当紫，其肿亦必不甚。然则仲师之用桂枝，亦所以定宣通阳气耳。以其寒在血分，故用桂枝而不用麻黄，且缘少阴不宜强责其汗故也（《伤寒发微》）。

      徐灵胎：《本草》：半夏治喉咽肿痛，桂枝治喉痹。此乃咽喉之主药，后人以二味为禁药何也?（《伤寒类方》）

症状关键词：咽痛、失音

[组成用法]
      半夏、桂枝、炙甘草。

      散法：上三味各等分，分别捣筛再合匀，白开水冲服，每次5g，日3次。
      汤剂：以水200ml，煮沸，再下制好之散剂10g，再煮沸，待小冷，少少含咽之。   

学习思考

猪肤汤、甘草湯、桔梗湯曰咽痛，半夏散及湯曰咽中痛，半夏苦酒湯曰咽中傷而生瘡，則皆咽痛為主者也。蓋咽痛本有輕重之分，輕者未必腫，重者必大腫。以是咽痛不腫之輕者，為甘草湯。其大腫之重者，為桔梗湯。但不腫或涎纏咽中而不堪痛楚者，為半夏散及湯與苦酒湯也。
求真按：「此說甚是，故以解本條之意，亦可為此方與類方之鑒別法。」

在治疗咽喉疾病的理解上，容易陷入半夏“止呕”、桂枝“解表”的片面思维。其实，早在《神农本草经》就说半夏、桂枝主“咽喉肿痛”和“结气喉痹”。因此，运用本方不应局限于“当有恶寒痰多、呕吐”的成见。柯韵伯说本方证“此必有恶寒欲呕证，故加桂枝以散寒，半夏以除呕……”此注未必可信。

       见有桂枝甘草汤证的“心下悸欲得按”和半夏证的“呕而不渴”就可以用半夏汤。当然，还町以根据《神农本草经》对桂枝、甘草、半夏的阐述加以发挥以扩大其用。如《神农本草经》言半夏主“心下坚、下气”，桂枝主“补中益气”。仲景有依“气上冲”之证加桂枝之法。所以临证见心下痞痛，或呕或吐或嗳气或呃逆的患者，根据其唇舌俱淡、口淡、畏食凉物，单用半夏汤不加减服之有佳效。举—‘反三，半夏汤在心悸、咳喘、关节痛、痛经等病均有用武之地。拓展应用时，煎服法不必拘于“煮三沸”、“少少咽之”之法。经方中温经汤含有半夏汤，上述的方证可以出现在温经汤证中。本方用于咽喉诸疾，具体服法当少量多次，徐徐含咽，以利药物直接作用患处。

    半夏散及汤还应该和苦酒汤相鉴别。

    苦酒汤主治“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者”。其方为“半夏（洗、破如枣核）十四枚，鸡子一枚（去黄、内上苦洒，着鸡子壳中），上二味，内半夏苦酒中，以鸡子壳置刀环，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂”。

伤寒家们对此方也有较多论述，唐容川说：“此生疮，即今之喉痈，喉蛾。肿塞不得出声，今有用刀针破之者，有用巴豆烧焦烙之者。皆是攻破之法，使不壅塞也。仲景用生半夏，正是破之也。余亲见治重舌，敷生半夏，立即破，即知咽喉肿闭，亦能消而破之矣”（《伤寒浅注补正》）。

      本方的经典主治是咽部溃疡，如赵成爱治一男，70岁，咽部红赤疼痛，溃疡扩大弥漫延伸至卜腭部，声哑难出，投以本方，8剂愈（国医论坛，1989；1：21）。但现代中医临床使用本方并不局限于“咽中伤，生疮”，凡急性咽炎、扁桃体炎、异物刺伤咽喉及食管、声带水肿，不拘患处是否化脓，但有声音嘶哑或失音，皆可考虑本方。

      本方为开音的专方，排除虚证或恶性肿瘤所致，或为炎症引起，或因多语、用嗓过度，或被外物刺伤，见有声音嘶哑或失音之症，用本方的机会很多。半夏为治疗咽喉疾患的专药，不可因其可化痰止呕，而必见痰多呕逆之症，或因其性偏温，而仅用于寒性咽喉病。

      仲景原文的用法较繁琐，现代用法为：半夏10～20g，水一碗煎20分钟左右，去滓，人米醋60ml，待半冷时加入鸡子清二个，搅拌溶合，少少咽之，每日一剂，此法简单易行，毫不影响疗效。徐徐含咽，是意在药汁浸渍患处，内服中寓外治之法。

【用方思路】咽痛属热证者居多，若由客寒所致者，必咽痛喜热饮，局部无红肿热痛，方用半夏散及汤以发散降逆散结。临证若寒重者，加细辛;若咽喉肿痛甚者，加射干、桔梗。临床用本方治疗急慢性咽炎、急慢性扁桃体炎、喉炎、食道炎、声带水肿等疾病。

[辨证要点]

本方是桂枝甘草加半夏而成；主要用于治疗风寒客于少阴经脉，兼有痰湿阻络的少阴客寒咽痛证，用于治疗寒性咽痛及音哑有一定疗效。用本方与麻黄汤或桂枝汤合方，治疗外感风寒所致咽喉疼痛，疗效较佳。

鉴别：半夏厚朴汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、猪肤汤、半夏散及汤都可治疗咽部疾病。其主要区别为：半夏厚朴汤主治痰气阻结于咽喉，以咽中有物，吞之不下，吐之不出为特点，治疗以顺气化痰利咽为主；甘草汤主治邪热侵袭，结于咽部，以咽部红肿热痛为特点，治疗以清热利咽解毒为主；桔梗汤主治痰热上攻咽痛，以咽喉不利，伴见红肿热痛为持点，治当清热利咽；苦酒汤主治痰火相结之咽痛，以咽中烂，语言不出为特点，治疗以清热涤痰，通窍利咽为主；猪肤汤主治阴虚虚火上浮所致咽痛，病以心烦，舌红少津无苔，脉细数为特点，治疗当育阴清热利咽；半夏散及汤主治寒气相结于咽部，以咽痛，局部红肿不明显为特点，治疗以通阳化痰，散寒开结为主。