全国首批500名老中医之一乐德行先生验案选正式出版

《丁甘仁医案》载：徐孩，发热六天，汗泄不畅，咳嗽气急，喉中痰声辘辘，咬牙嚼齿，时时抽搐，舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，指纹色紫，已达气关，前医迭进羚羊、石斛、钩藤等，病情加剧。良由无形之风温，与有形之痰热，互阻肺胃，肃降之令不行，阳明之热内炽，太阴之温不解，有似痉厥，实非痉厥，即马脾风之重症，徒治厥阴无益也。当此危急之秋，非大将不能去大敌。拟麻杏石甘汤加减。

麻黄、杏仁、甘草、石膏、象贝母、天竺黄、郁金、鲜竹叶、竹沥、活芦根。

二诊：昨投麻杏石甘汤加减，发热较轻，咬牙嚼齿抽搐均定，佳兆也。惟咳嗽气逆，喉中尚有痰声，脉滑数，指纹缩退，口干欲饮，小溲短赤。风温痰热交阻肺胃，一时未易清彻，仍击鼓再进。

麻黄、杏仁、甘草、石膏、象贝母、郁金、天竺黄、马兜铃、冬瓜子、淡竹叶、活芦根。

三诊：两进麻杏石甘汤以来，身热退，气急平，嚼齿抽搐亦平，惟咳嗽痰多，口干欲饮，小溲短赤，大便微溏色黄，风温已得外解，痰热亦有下行之势，脉仍滑数，余焰留恋，然质小体稚，毋使过之，今宜制小其剂。

净蝉蜕、川象贝、金银花、桑叶、通草、杏仁、炙远志、连翘、花粉、兜铃、冬瓜子、芦根、荸荠汁。

这一个医案初诊记录，既简明，又周密，并且叙述治疗经过，最后得出结论是，无形之风温与有形之痰热互阻肺胃，其中舌苔薄腻而黄，脉滑数而不扬，指纹色紫，已达气关，是辨证重点，结论即从此而来。由于痰热阻塞窍络而咬牙嚼齿，时时抽搐。其邪犹在气分，非内陷营分，并发生痉厥，故说“徒治厥阴无益”。风温之邪在气分并不一定用麻杏石甘汤，因为是气分重症，不用它就不得力，所以说“非大将不能去大敌”。这就是辨证论治中的论治。全案理法方药一气呵成。

理——风温痰热互阻肺胃；

法——外解风温，内清痰热；

方——麻杏石甘汤加味；

药——宣肺药+清热药+化痰药。

三诊按语说：制小其剂。小在哪里？小在麻黄不用而用蝉蜕、桑叶，小在石膏不用而用金银花、连翘，其中远志药是为治咳逆不是用安神。

这种医案读后会加深对中医学理法方药的理解，而且在临床时可以仿用。

王旭高《环溪草堂医案》载：“但寒不热，便溏脉细，肢体面目俱浮，悉属阳虚见象；惟舌红无苔，此属阴伤之候，但口不干渴，乃君火之色外露，治当引火归原。附桂八味丸加鹿角霜、党参、白术。”

辨证论治，实际上并不像教科书上说得那么容易，典型之证易辨，非典型之证难辨；单纯之证易辨，复杂之证难辨；脉证相符之证易辨，脉证不符之证难辨。对难辨之证必须下一番功夫，由此及彼，由表及里，去其伪，存其真；或者抓住主要的证候，而对次要的证候暂时放一下，治疗方可应手。上面一案，脉证与舌就不相符。王旭高辨证，抓住但寒不热、便溏、脉细等主象，断为阳虚。按语中“悉”“惟”“但”三字，都应着眼，不可轻易放过，最后决定用引火归原法治疗。

王孟英医案载：“张与之母久患痰嗽碍卧，素不投补药。王孟英持其脉曰：‘非补不可。’予大剂熟地等，一饮而睡。”王孟英说，脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功。前医服之增病者，想必杂以参术之药助气，致使痰嗽不得卧也。

从这一个案例可以学到王孟英在痰嗽等病用熟地的独特经验，用它有一个标准，是“脉细痰咸”。但要进一步学习、研究各个医家的经验，必须对他们全部医案进行分析才能学到。例如叶天士喜用黄芪建中汤治疗虚劳的经验，李东垣用补中益气汤治疗中气下陷经验，等等。这些绝非三天两天即可完成，而是要经过至少两年三年才会学到手。

《古今医案按》载，李时珍二十岁时，因感冒，咳嗽不止，遂病骨蒸潮热，肤如火燎，每日吐痰碗许，暑月烦渴，寝食不安，六脉微洪，遍服柴胡、麦冬、荆沥诸药，月余益剧，其父偶思李东垣患肺热如火燎，用一味黄芩汤，以泻肺经气分之火。乃按方用黄芩一两，水煎顿服，次日身热尽退，而痰嗽皆愈。而现代，上海龙华医院用黄芩、百部、丹参制成芩部丹片治疗肺结核有痰热症状者颇有效益，即是受此启发。

各个医家有各自的独特经验，他们对某些药物的功用发挥得好，应用得多，因而有各种外号，如祝味菊外号祝附子，张锡纯外号张石膏，张景岳外号张熟地，还有某龙胆、某大黄、某石斛等，这些独特经验也值得我们学习。

中医医案历经数千年，已出版的医案书目众多。从古到今，至少有数百种。如果我们一本一本地读，一案一案地学，恐怕一辈子也学不完。我们应该由浅入深，由此及彼，逐步学。我认为近代的医案比古代的好学好懂，现代医案又比近代的更好学好懂。建议大家可以先学习一些现代的名家医案，如北京的《蒲辅周医案》《施今墨临床经验集》，上海的《程门雪医案》《黄文东医案》等；然后再学习近代的名医医案，如张锡纯的《医学衷中参西录》《丁甘仁医案》《柳选四家医案》等。学习潜力大的同道可以学习叶天士的《临证指南医案》《张聿青医案》。应该说明一点，各家医案书写方式不尽相同，有的比较简单，有的比较详细；有的理法方药详细全面，有的仅有症状和用药；有的议论纷纷，有的言简意赅。我们学习时应该鉴别分析，取其精华，去其糟粕。

我们可以带着问题学，先学习临床急需的病种，再扩大范围学习其他病种。本人对《章次公医案》，先学习章先生在胃病治疗方面的经验，写了《学习章次公治疗胃病经验》一文与同道交流，然后再学习章先生其他经验。其他同志有的搞心血管疾病，有的搞呼吸系统疾病，有的搞风湿病，等等，可以各据所需，有选择性地先学习有关疾病的医案，然后再学习其他方面的经验。

学习医案要不断消化并指导自己的临床实践。

上海中医药大学王庆其教授说：我总结读书的体会四个字：读、化、用、悟。也就是读书之后，通过思考进一步消化，进而在自己的临床实践中加以运用，通过躬身实践，体味其中的曲折隐奥，然后有所感悟，才能把书本知识变成自己的学识。

已故著名中医学家张绚邦教授一生对中医事业情有独钟，对新疆中医学事业的发展作出了卓越的贡献。他生前对中医经典著作及中医医案钻研颇深，尤其是对叶天士的《临证指南医案》爱不释手。20世纪80年代，他曾撰写《中医处方的风格和美学问题》一文，对中医处方的全貌作了扼要的分析。文章最后提倡“运用美学规律，创造新的风格，促进中医学术流派的革新和发展”。他认为：“既有传统的色彩，又有时代的特征；既有民族的形式，又有崭新的内容，才是当今世界中国医学应有的面貌。”

我们应该学习古人，超越古人。学习经典著作及医案医话，做好临床工作，既要继承，又要创新，为我国中医药学的发展和提高添砖加瓦。