国医周水金讲《中医基础理论》第二十五讲（文字讲稿）

导读：本文是中医励进会杏林学堂“微信免费学中医”国医周水金讲《中医基础理论》第二十五讲内容。如想参与微信直播学习，请先加周老师八字命理学奇门遁甲六爻：zsj120120，注明听课。讲课语音录音请在周老师的微信查看

作者与主讲人：九江周水金//语音整理：南京董舟//文字整理：南昌刘琼 校稿：刘琼
讲课整理稿全文：

各位学员，大家晚上好。今晚我们继续中医基础理论第25讲，大家翻到课本254页第8章：病机。

什么是病机呢？简单说就是疾病为什么会发生、发展和变化，它的致病机理是什么。课本上讲病机即疾病发生、发展和变化的机理。在临床上病有千万种，症状更是多如牛毛、千奇百怪，中医是怎么去分析疾病发生的机制的，怎么把复杂的问题用简单的矛盾关系去分析它，这是我们今天要学习的内容。

先来看基本的病机。所谓的基本病机，是指疾病的发病的一般的规律和它根本的机制。中医把发病的基本病机分为邪正的盛衰、阴阳的失调、气血的失调和津液的失常四种。不管疾病多么的复杂，症状多么的多样，但从病机的角度来说，总不外乎这四种病机范围之内，一定会有邪正盛衰、阴阳失调、气血失调和津液失常的这些变化，也是用这四种类型来概括所有疾病基本的发病的一个规律。

（1）邪正的盛衰。邪和正的概念，我们反复多次讲过。所有能导致疾病发生的原因、因素都称之为邪。所有能够抵御外来致病因素的能力和从不健康的身体到健康身体的修复能力都称之为正。邪和正的一个盛衰，是指在疾病的发展过程中，邪气和正气相互斗争所导致的此起彼伏、此胜彼衰的消长的病理变化。邪正斗争可以去分析任何的疾病而且是贯穿任何疾病的始终，也就是说从疾病发生到结束都伴随着邪正斗争。邪正斗争不仅关系到疾病的发生而且直接影响着疾病的发展和转归，也就是疾病是好还是不好，是可以治好还是会出现死亡。同样它也会影响病症的虚实寒热类型的变化。所以说疾病的过程也就是邪正斗争和邪正盛衰变化的过程。邪正斗争因为贯穿了疾病发展的整个变化过程中，所以说邪正的斗争可以反映疾病发展的一个态势。邪正斗争也是有它的规律性的，一般来说，正气胜了，邪气就会退却，甚至退出我们的身体；如果邪气胜，正气就会受到邪气的伤害，出现邪盛正衰的情况。随着邪正的消长变化，疾病反应出来不同的状态和症状，也反应了两种不同的本质，虚和实。《黄帝内经 · 素问 · 通评虚实论》有“邪气盛则实，精气夺则虚”，这句话就是让我们明白一个概念，什么是实什么是虚。所谓的实是指邪气非常的旺盛。什么是虚呢？精夺也就是指气血津精被消耗掉了，比较虚的状态，这就是虚。

我们来展开看一下，实有哪些含义，它的病机特点是什么？实是指邪气亢盛，邪正相搏形成的各种亢盛型的病理变化。这里大家要注意几点：首先，邪气很旺盛，这是前提和主要特点；其次，邪正相搏，既邪气旺盛正气也不虚，这样邪正才能进行激烈的战斗，然后会形成各种亢盛型的病理变化，什么意思呢？就是会出血各种非常激烈的、明显的、重的症状。最近我在看一部电视剧《长沙保卫战》，可能很多人都看过，如果将日本的军队比作是邪，中国的军队比作是正，日本军队在侵占长沙的时候，军队力量是比中国军队要强的，这个时候邪是很亢盛的，中国军队在薛岳将军的指挥下也没有受到很大的损伤，就相当于正气也不虚。日军和中国军队在湖南北部一线，包括湘赣交界处进行的战斗，就如非常强的邪气与非常强的正气在进行战斗，这样的战斗就非常的激烈，场面非常的惨烈。在我们人体上也是一样的，以邪气亢盛为代表的实证，而正气又没有虚的状态下，邪正在身体里发生激烈的战斗，表现出来的症状也是一派实热的、非常明显、强烈、重的症状，如高热、剧烈的疼痛诸如此类的症状。这是实的特点。这种状态一般出现在发病的早期，或是早、中期。这类的病，若纯粹是实证的话，一般病程相对都比较短，可在短时间内解决战争，要么邪胜，要么正胜，病情就会有变化，正胜了，疾病就好了，若是邪胜了，时间一久正气被消耗，就转入虚证的阶段。具体到疾病上来讲，比如我们感受热性的邪气，直接与身体发生斗争，表现出来的症状就是高热、大汗、口渴、脉洪大。这种症状反应出来的就是邪气很盛正气也不虚，既然不虚，治疗就不能用补的方法，关键在把邪气赶出体内，就用去实的办法。在这个例中，就应该将热邪直接驱赶出去，才能使身体恢复到正常的状态，绝对不能用补法的，中医处方就会用白虎汤。所以在实证阶段，即单纯的实证，治疗是绝对不可用补法的，直接用药物将实性的邪气驱赶出去。

再来看虚。虚是指正气比较虚衰、虚弱了，抗病邪的能力比较差，邪正相搏形成各种衰退性的病理变化。《内经》原话是“精气夺则虚”。好比一个人处于沙漠中，缺水、缺食，表现出来的就会是非常的虚弱，随时可能死亡，这个时候可能并没有外界物体去攻击他，但他自身扛不住了，这种情况就该马上给他送水、送食物，才能把他救回来。所以在虚的状态下，中医是以补为主的治疗方法。在疾病的过程中，正气过度的消耗，邪正相搏导致以正气虚为主的虚性的病理变化，虚所表现出来的证候称为虚证。若病人体质素虚，或大病久病之后，被邪气消耗了很多的正气，就会造成气血不足，伤阴损阳。正气虚弱时，虽仍能抗邪，但是力量已经严重不足难以与邪气抗衡而出现剧烈的战斗，这时在临床上出现一系列虚损不足的证候。虚证必有正气不足，脏腑功能衰退的一些特殊功能表现，一般多见于疾病的后期或慢性疾病的过程中。虚证的病情相对于实证来说病程要长。如女子的崩漏，也就是现在说的功能性子宫出血，月经来后一直不能干净而且大量出血，由于这种大量出血，症状除了出血之外，同时会伴有面色苍白或萎黄、神疲乏力、心悸气短、舌淡、脉无力这类虚弱的症状，这个在中医里称为脾不统血或气不摄血。就邪正的关系而言，心脾生理功能低下，既有脾虚的证候又有心血不足的证候，这就是个典型的虚证。治疗上就不能用攻，应该用补，补气补血，把气补足了，气就可以摄血，损失了很多血，也要补血，血一直还在流，所以还要用些止血的药物。这就是一个虚证的治疗方法，以补为主。但是在临床上，真正的单纯实证或单纯虚证并不是疾病的主要状态，现在中医面临的很多疾病都是以有虚有实、虚实错杂、虚实夹杂的这种状态。

再来看虚实错杂的情况。虚实错杂又称为虚实夹杂，是正虚和邪实交错并存的一个病理变化，它包括虚中夹实和实中夹虚这两种状态。

先看虚中夹实。虚中夹实就是正气虚了，兼有一些实邪、邪滞的病理变化，就是在以正虚为主的情况又有一些实证的存在。像脾阳虚加水肿，主症是脾阳虚，实邪是水肿，这就是个虚中夹实的症状。因为脾阳不振，运化的功能就出现了异常，会出现一系列的脾阳虚的这类证候，比如胃冷、食欲不振、腹部隐痛、拉肚子这类的症状。脾又具有运化水液的功能，脾虚后，水液不能得到正常的运化，停留体内就变成水肿，肿是实性的。所以脾阳虚之水肿就是虚中夹实的情况。

不管是虚中夹实还实中夹虚，大家要明确到底是以虚为主还以实为主，这个治疗方案是不一样的。以虚为主，治疗以补为主，以攻为辅；如果以实为主虚为辅，治疗以攻为主，以补为辅。虚实夹杂的一个状态要分析清楚了，用药才能清楚、明确、有效。

再来看实中夹虚。实中夹虚是指以实为主，兼见虚的这一类病理变化，像外感热病在发展过程中，常可以看到因为热伤了我们的阴津，出现气阴两伤的症状，在邪热炽盛可以看到高热、汗出、便秘、舌红、脉滑数的实热证，这是实的表现，又兼了口干、舌燥、尿短赤、喘促、气短、乏力这类邪热伤津耗气的虚证，这就是以实为主，又加了虚的证候类型。

我们分析这种虚实错杂的病机应该根据邪和正哪个更急、哪个更重、哪个更多、哪个更少来确定这种虚实的主和次，就是以虚为主还是以实为主。由于病邪所处的部位不同，还有表虚里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚之分，临床都应该详细的分析和辨证，这样我们用药才不会出现偏差。

我们来看一下虚实的转化。虚实转化是指实邪久留在体内，损伤我们的正气，或说正气不足和实邪积聚而导致虚和实之间相互转换变化，包括由实转虚和因虚致实的情况。虚实转化在疾病过程中，邪正斗争在一定的条件下所发生的由实转虚和因虚致实的病理变化。疾病发生以后，邪正双方力量的对比经常发生变化。

虚实转化的形式。首先，由实转虚。由实转虚是指以邪气盛为主的一种实性病变向以正气虚损为主的虚性病变转化的一个过程。像外感六淫的邪气，外感性的疾患，比如说表寒证或表热证，在疾病的初期多属于实证，由于治疗不及时或治疗不当或者说护理失宜或年老体弱抗病能力较差从而使病情迁延不愈，正气逐渐被消耗，可逐渐形成肌肉消瘦、纳呆食少、面色无华、气短乏力的肺脾功能衰弱的虚象，这就是由实转虚的过程。其次，因虚致实。因虚致实是指以正气虚为主的虚性病变向以邪气亢盛为主的实性病变的一个转化。由于正气本来就虚，那么脏腑功能就低下，无力驱走外来的邪气，故此导致了气血津液等不能正常运行，从而产生气滞血瘀、痰饮水湿等实邪停留我们体内的病理变化。这个时候虽然邪实明显，但正气易虚，所以称之为因虚致实。如肾阳虚衰，肾主水，肾阳虚主水的功能就出现异常，就会形成阳虚水停的症状，既有肾脏温化功能减退的虚象，又有水液停留在体内的一派邪实的证象。这种水湿泛滥是由肾阳不足、气化失常导致的，所以称之为因虚致实。实际上因虚致实是正气不足，邪气亢盛的一种虚实错杂的病理变化。还有第三种情况，课本上没有论述，即由虚转实，就是人体的身体状态比较虚弱，或是病的时间比较久了，身体以虚为主，是个虚证，这个时候我们用了一些补充正气的药物，将身体的能力提升起来以后，它又有足够的实力去抵抗身体的邪气，会发生剧烈的战斗，这个时候又会出现以实为主的病理表现，这是因为药物调整以后的一个转化，这种转化也会出现两种结果，一种是正气打赢了，邪气被驱逐了，病就治好了；还有一种是正气和邪气处在一种相持交织的状态，正气消耗以后，又出现这种以实为主以虚为辅的实中夹虚的证候。我记得上次跟大家分享过一次我用附片治疗病人，病人服药后出现类似中毒反应的医案。当时我的那个病人是以阳虚为主的情况，表现出全身一系列不舒服的症状，用了温性的药物去补以后，病人正气提起来了，因为他还有些实证也用了些攻邪的药，病人在这种情况下正气恢复了，邪气又被攻打出一部分，正与邪会发生剧烈的斗争，所以病人表现出了所谓附片中毒的症状，中医称之为眩暝反应，当时病人非常剧烈的上吐下泻的症状出现就是邪正斗争的一个过程。最后正气赢了，所以第二天病人所有之前的症状都消失了。这就是我们所谓的第三种情况，因为进服药物以后，本来是虚实夹杂或是以虚证为主的一个状态，经过调整以后由虚转实，再到完全康复的一个状态。

来看一下虚实真假。虚实真假就是病机的或实或虚在临床上均有一定的表现，但是我们必须要看到在临床上这些症状也好体征也好，即所有不舒服的症状，仅仅是疾病的一个现象，一般情况下，这种现象和病机的本质是一致的，比如怕冷是阳虚，怕热是邪盛等这类型，就是病机与症状是相符的。但在特殊情况下，现象与病机本质不完全一致，临床上往往会出现这种与疾病本质不符的许多假象，虽然假象也是由疾病的病机产生和所决定的，但是它并不如真象那样更直接的能反应疾病的一个本质，往往会把疾病的本来病机给掩盖起来，因此我们必须认真详实的收集临床上的资料，全面的分析疾病的现象，从而揭示疾病真实、本质的一个状况。这个也很好理解，就以人作比方，一个人平常非常的慈善、友好，可能他就是这样的一个善人，但是也有可能这一切都是他的掩饰，他的本质是个邪恶的人。虽然他表现出善良的一面，也是他这种邪恶的反映。因为他是故意伪装起来欺骗别人的，所以说即使现象和本质不一样也是由他的本质决定的。疾病的虚实真假也可以这样去理解。

先看真虚假实。真虚假实是指正气非常的虚弱，虚弱到疾病反而出现一些假象的实性的症状和病理变化。真虚为病理变化的本质，而实只是表面现象，是病变的一个假象。比如一个脾虚的病人，一般看到的应该是食欲不振、疲劳乏力、舌体胖润、脉虚无力这类正气虚弱的表现，但是往往又可以看到腹满、腹胀这类实性的症状，其实他真正的病机是虚，但会出现这种实性的症状，这时往往会让我们的判断出现偏差，把虚的看成是实，实的看成是虚的。但是他真正的症状是与实证的症状是不一样的，比如刚刚讲的例子，他的这种腹满是有时会减轻，而实证的腹满是不会减轻的，即使减轻也不是很明显。腹胀也是时胀时不胀，不像实证一直是胀的很难受。包括痛也是，虚性的痛一般是喜按，用手按着就会比较舒服，像很多脾阳虚的人，用手按到肚子痛的地方就感觉舒服许多。像女孩虚寒性的痛经，用手按一下，或用灸条灸一下，或用热毛巾敷一下，都可以减轻。但实性的腹痛是拒按的，越按她越痛，越敷热毛巾越难受。所以说这个还是可以区别的，但大家一定不能被这种假象所蒙蔽。总的来说，病理变化是虚，假象是实，是真虚假实的一个基本机制。

再来看真实假虚。真实假虚是指邪气非常盛，反而出现一些虚性的病理变化。像燥热之邪侵袭人体的肠胃，里热就非常盛，这种病人本应看到大便秘结、腹满硬痛拒按、潮热谵语、舌红苔黄等一些实证的表现，但我们经常又可以看到病人出现精神萎靡、不欲多言、肢体倦怠、下痢这类的情况，可这都是假象。这种病人虽有精神萎靡、不欲多言，但说话声音洪大，肢体倦怠，但稍动就舒适了，即使大便下痢，但与真正的虚性下痢还是不一样的。说到真实假虚，我想起一个临床的实践，我们医院的曹一斌主任经常用大黄保胎。怀孕的女性大黄是禁用的药物，一般医生是不敢用的，但曹主任为什么会用大黄来保胎呢？因为确实有一部分孕妇先兆性的流产或胎位不稳的情况是实性的病变，孕妇会有如阴道出血、人没有精神、疲乏等虚性的证候，但是又有正儿八经的便秘，摸脉是洪大的，有实热，这是典型的真实假虚。既然病机的根本原因是实证，我们就可以用大黄通大便，大便一通畅，热随大便而出，胎就保住了。这也就为什么可以用大黄保胎的一个原因。

（2）阴阳失调。所谓阴阳失调是指阴阳盛衰所导致的各种病理变化的一个总称。包括了阴阳偏盛、阴阳偏衰、阴阳互损、阴阳亡失、阴阳离绝五种状态。就像邪正可以概括一切的病机，阴阳也可以概括一切的病机。阴阳失调是疾病发生、发展和变化的一个内在的根据。阴阳失调的基本病机是怎样的呢？大家要记住，阴盛则阳病，阴盛则寒。阴盛会损伤阳，阳气就虚了，阴本就是寒，阳气一虚，温煦作用差了，则更寒。同样道理，阳盛则阴病，阳盛则热，阳虚则寒，阴虚则热。寒和热是阴阳失调的基本的病理机制。阴阳失调是邪正盛衰在病变性质上的表现形式。邪正盛衰有虚实之辨，所以阴阳失调通过疾病性质的这种寒热虚实而表现出来。但阴阳失调主要用于在阐明疾病寒热的一个性质。

首先，来看阴阳偏盛，包括阴偏盛和阳偏盛。阳盛则热，阴盛则寒，这是阳盛和阴盛的病机特点。前者病属热、属实，后者病属寒、属实。也就是说阳盛也好，阴盛也好都是一个实证。阳盛是属实热，阴盛是属实寒。

阳盛是指阳热偏盛的一个实热性的病理变化。阳盛的病机特点是阳盛而阴未虚，病变性质为热而且是实，所表现出来的证候为实热证。阳的特点是热、是动、是燥，阳气偏盛产生热性的病变以及燥、动的这种证象，出现发热、烦躁、舌红、苔黄、脉数这类的表现。由于阳的一方偏盛，会相对导致阴的一方偏衰，所以除了上述的临床表现外，同时会出现一些口渴、小便短少、大便干燥等阳盛伤阴、阴液不足的症状，但矛盾的主要方面还是在阳盛。阳邪非常亢盛会导致各种伤津、伤阴的病理变化，我们称之为阳盛则阴病。阳盛必损阴而虚，在这个病机上，必须分清阴是相对不足，还是绝对亏虚。阳盛必损阴，阴虽然亏，但尚未达到阴虚的程度，阴虚仅是相对的不足，这个病机就是阳盛而阴未虚，从而表现出来的症状是个实热证。如果这种阴由相对的不足转为绝对的一种亏虚，那阳盛和阴虚就并存，或只有阴虚，病机便从实热转变为实热兼阴虚或者是阴虚内热。这个证就从实热证转为实热兼阴虚证或者是阴虚内热证。

阴盛是指阴寒偏盛的一种实寒性的病理变化。阴盛的病机特点为阴盛而阳未虚，病变性质为寒而且是实，所表现出来的证候为实寒证。阴盛必伤及阳，出现阳虚的情况，从病机的角度来说，与阳盛是一样的，也要分是相对的阳不足，还是绝对的阳虚。也会出现阴盛加阳虚或者是直接的阳虚症状，这是要大家仔细去分辨的。

其次，阴阳的偏衰。阴阳偏衰是阴偏衰和阳偏衰的病理变化的总称。阳气亏虚，阳不制阴，是阴相对偏盛形成阳虚致寒的虚寒证，相反的，阴津亏虚，阴不制阳，是阳相对偏亢从而形成阴虚致热的虚热证。前面讲的都是实证，现在讲的都是虚证。

阳虚是指阳气偏衰的虚寒性的病理变化。阳衰的病机特点为阳气不足，病变的性质为寒而且是虚，其所表现出来的证候为虚寒证。什么情况会出现阳虚呢？有以下几种情况：①先天禀赋的不足；②后天的饮食的失养；③劳累、疲倦造成的累伤；④病情比较久，损伤了阳气。这些原因都会导致阳虚的情况。一般来说，它的病理变化多表现为气机的阳气不足、阳不制阴，阴相对偏盛的虚寒证。阳气虚弱，温煦的功能就会减退，必然导致寒而且虚的病理变化称为阳虚致寒。五脏都可能会出现阳虚的情况，一般以脾和肾的阳虚最为常见，尤其是肾阳不足。肾阳是人体所有阳气的根本，肾阳虚衰又称为命门火衰，在这种阳偏衰的病机中是占有极其重要的地位。由于阳气的虚衰，阳虚不能制阴，阳气的温煦的功能就会减弱，经络脏腑这些组织器官的某些功能活动因此会受影响而出现减弱，血和津液的运行就会出现迟缓，水液不化和阴寒内盛就是阳虚内寒的一个主要机理。阳虚的寒和阴盛的寒有什么区别呢？阳虚的寒，主要有虚，因为虚造成的寒，也可以看到面色苍白、畏寒肢冷、舌淡、脉迟这些寒象，还会有喜静、倦卧、小便清长、下利清谷的虚象，所以阳虚则寒和阴虚则寒在病机上是有区别的，而且在临床的表现和轻重缓急方面也有不同。阳虚之寒是虚而有寒，而阴盛之寒以寒为主，虚象不明显。阳虚之寒一般发病比较缓慢，无明显受寒的原因。阴盛则寒一般发病比较急，有明显受寒的原因。简单来说，阳虚的寒是我们身体的阳气不足，温煦作用不够表现出来的怕冷。阴盛则寒是阴性的邪气比较实的情况下出现的以寒性为主的状态，然后出现寒的表象，比如说冬天在外面行走，身体受到冷的刺激才会感觉冷。阳虚的人即使不出去走，就在房间里，由于阳气不够，还是会觉得冷，这种冷是不一样的。

阴虚是指我们身体里面阴液亏虚的一种虚热性的病理变化。阴虚的病机特点是阴液亏损，病变的性质为热而且是虚。表现出来的证为虚热证。任何的原因损害了我们身体的阴液都出现阴虚火热的虚热症状。因为阴液不足，滋阴、宁静的功能就会减退，就会出现虚热的症状。身体里面阴液亏虚、阴不敛阳，阳相对亢盛必然导致一个虚而且热的病理病变，称之为阴虚致热。五脏系统都可以出现阴虚的情况，但是以肝肾为主，其它三脏的阴虚时间久了都会累及到肝肾。临床上是以肺肾的阴虚、肝肾的阴虚最为常见，也是因为肾阴为诸阴的根本，肾阴不足在阴偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阴液不够，不能制约阳气从而形成这种阴虚内热、阴虚火旺和阴虚阳亢的多种表现，比如五心烦热、骨蒸潮热、面红、生火、消瘦、盗汗、咽干口燥、舌红少苔、脉细数无力等，这都是阴虚出现热的情况。

阴阳互损。不管身体里面是阴虚也好，阳虚也好，时间一久，阴损就会及阳，阳损就会及阴。阴阳是互根的，阴虚时间久了，阳必然也会虚；阳虚时间久了，阴必然也会虚，就会出现阴阳两虚的情况。这在临床上也是非常常见的，一般出现在久病的病人之中。病程到了最后阶段都会出现这种阴阳两虚的病理变化，详细的内容大家可以再看一下课本。阴阳的转变还有阴阳格拒、阴阳转化、亡阴亡阳的情况，这部分内容下一讲的时候再详细的讲。

病机在中医学里方非常重要的部分内容，这部分内容，如果你把关系搞清楚了，当你面对复杂的疾病、复杂的症状的时候，可以用这些简单的矛盾去分析问题。是实证还是虚证，是阴证还是阳证，这要分得清楚，分清楚以后，再细细去体会中间的阴阳的一个状态，是阴偏盛还是阳偏盛，是阴偏虚还是阳偏虚，还是阴阳具虚，是实证还是虚证，还是虚实夹杂之证，以实为主还是以虚为主，都可以去把复杂的问题简单的分析清楚，分析清楚以后就能够指导处方用药，这样才能把疾病处理好，才能达到比较好的治疗效果。如果你不能把复杂的问题用简单的办法去归纳、分析清楚，那么你看到一个疾病是没有办法去处理的。比如一个病人从头到脚都不舒服，有头痛、喉咙痛、胃不舒服，又有脚痛很复杂，如果是西医来处理的话，病人可能头部、颈部、胸部、胃都有问题，一大堆的疾病。中医怎么治疗？还是通过基本的病机去分析病人的身体状态，对病人进行一个判断，再处方用药，这样我们就可以把复杂的问题简单化。这也是中医遇到从来没有见过的病也可以处理的原因。任何再复杂再新的病，都可以通过这种基本的病机去分析它，不管是中国人还是外国人，人还是动物，都是适用的。中医最大最好的东西就化繁为简，大道至简，用最简单的东西去分析问题，这样才能把中医学好、用好。

今天的课就讲到这里，谢谢大家的收听。

八字命理六爻奇门遁甲六壬太乙神数术数中医：中医周水金