五续中医抗病毒原理解析（肝的疏泄）--宠物世界

新鲜健康的气血是治疗疾病的大药，无论是传染病还是退行性疾病的治疗，使新鲜的气血抵达病所都是治疗的关键。

从气血循行的末端看，虫蛇类风药在引领新鲜气血抵达病所发挥着重要作用；而从气血循行的始端看，新鲜气血抵达病所还与肝的疏泄功能密切相关。

中医谓肝主藏血，主疏泄。肝脏是人体的血液储藏库，负责贮藏血液、调节血量，调节全身气血的运行。以下将传统中医理论和现代医学原理结合起来对此作个解读，或有助于使大家更深刻地理解肝系统在疾病治疗中的作用。

▼肝疏泄是治疗的大事——国医经方里爱用桂枝的秘密

中医人士一般把《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂称之为国医经方，而把宋元及以后的方剂称之为时方。国医经方是传统中医的精华，用药精当严谨，《伤寒论》和《金匮要略》共有方剂281首，其中五味药以下的小方合计158个，占到半数以上，动一药甚至改一药量即换一名，主治和功效也随之改变（【01】，P2-3）。

研究国医经方的人士或许会注意到，桂枝是张仲景《伤寒论》中使用频率最高的药物之一，在张仲景那些已流传1800多年的经典名方中，桂枝的出场率极高。在中华中医、杨大华编著的《国医经方100首》中，桂枝使用率高达32%。著名的麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、桂枝汤、葛根汤、五苓散、复脉汤、乌梅丸、小建中汤、桂枝茯苓丸、桂枝甘草汤、桂枝附子汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、黄芪桂枝五物汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝芍药知母汤、桂枝人参汤、白虎加桂枝汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、桂苓五味甘草汤、木防己汤、当归四逆汤、甘草附子汤、桃核承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、续命汤、温经汤、肾气丸等方都用到了桂枝。这些方剂的主治各异，如桂枝汤是调和营卫、解肌发汗的总方；小青龙汤是治疗外束风寒、内有水饮的名方；五苓散是治疗阳虚水停的名方；肾气丸是治疗肾气不足的名方；葛根汤是治疗受寒后项背强紧的名方；桂枝茯苓丸是治疗子宫肌瘤和催生的名方；小建中汤是治疗消化性溃疡和体弱虚寒腹痛的名方；乌梅丸是治疗蛔厥和久利证的名方；复脉汤是治疗心衰和心律不齐的名方；续命汤是治疗半身不遂的名方等。

用药精当严谨的张仲景，在功效各异的方子中如此高频率地使用桂枝，说明桂枝这味药很不简单。桂性属木，木是生发阳气的。桂有一个名字叫梫，据说是肉桂树浓郁芳香之气，可以抑制其他树木生长，久之其他树木死亡而只剩肉桂树，形成间无杂树的纯桂树林（[【02】，P63），可见桂树是阳气很足的树种。

在中医里，桂枝是补肝阳的代表性药物，如张锡纯谓补肝阳当用桂枝。中医人士对桂枝的功能描述，一般概括为发汗解肌、温经通络、通阳化气、壮心阳、降逆气，兼有疏肝和平肝的作用。这诸多的功能，其实都可以归结为一点，即桂枝是补肝阳的。桂枝补益肝阳，增强了肝疏泄气血的能量，从而产生了温通经络、通阳化气的效果；肝阳充足后就能将肝中储藏的血液疏泄到肌表，从而产生和营卫、暖肌肉、发汗解肌的作用；桂枝降逆气和平肝的作用，其实也是肝血疏泄正常后的结果。桂枝的疏肝与柴胡、郁金的疏肝不同，其主要针对肝阳不足的情况，实际上也是补肝阳的结果。许多中医人士认为桂枝是补心阳的药物，这或是因为左寸脉不足乃使用桂枝的关键指征，而左寸脉即心脉。其实所谓的桂枝补心阳，也是通过补肝阳达到了补心阳的效果，桂枝增强了肝疏泄的能量后，血液输送到机体末端和上端的能量增强，看起来就像是心脏的能量增强了一样。这可以从一个细节予以佐证，《伤寒论》里用桂枝皆注明去皮，这不是要去除枝上之皮，而是指古人用桂枝只取当年新生嫩枝，折视之内外如一，皮骨不分者方可用，如果看见皮骨可辨者则去之不用。中医认为植物的嫩苗尖都有无限的生机，有少阳之气，能调达肝胆气机。显然如果桂枝是补心阳的，就没有必要一定要用嫩枝；而如果桂枝是补肝阳的，则用嫩枝就能强化其效果。

与桂枝在国医经方中的高频率应用相比，其在时方中的应用比例明显降低。这与气候的变化有关，根据学者研究，从东汉到魏晋南北朝的数百年间，是我国古代历史上的相对寒冷期，张仲景正处在这个时期，在寒冷的气候中使用桂枝的概率自然较高；而公元10世纪中叶到13世纪末的宋元时期，也即时方兴起的时代，是我国历史上典型的气候温暖期。在温暖的气候中，补肝阳的桂枝使用概率自然会大幅降低，而补肝血的当归的使用概率会明显增加。所以，我们看到在时方中当归取代桂枝成为了使用频率极高的药物。中医有“十方九归”之说，意思是在十个药方中有九个会用到当归，这指的是当归在时方中的出场率。由此可见中医是理论与实践高度结合的科学，国医经方和时方都遵循同样的中医理论，而由于环境不同产生了明显的用药差异，毫无疑问是实践的疗效促使医家作出了改变。

在调和性药物甘草之外，在国医经方和时方中使用频率最高的药或许就是桂枝和当归了，这两味药都与肝的疏泄有关。我们知道，肝疏泄出现异常的两种最常见的原因是肝阳不足或肝血不足。所谓肝疏泄异常，说通俗点就是无法使新鲜气血抵达应该抵达的部位。使新鲜气血抵达病位是各种疾病治疗的前提和关键，而要做到这一点，肝阳充足和肝血充足是最基本的条件，而桂枝是补肝阳的，当归是补肝血的，这正是两味药出场率如此高的原因。所以，肝的疏泄是治疗的大事。

▼肝养血是养生的大事——新鲜血液是怎么炼成的

正常情况下，肝疏泄出去的血液必须是经过处理的血液，以确保含有丰富的营养物质，同时代谢废物、毒素和微生病原体基本被清除。肝脏就是对血液进行加工处理的化工厂，血液处理是肝养血的过程，其最终的输出产品是新鲜的血液。

肝有肝动脉和门静脉双重的血液供应，是人体唯一具有双重血液供应的器官，来自肝动脉的血液有充足的氧，来自门静脉的血液有消化道吸收的各种营养物质，此外血液中还有各种代谢产物和腐败产物。肝细胞要对这些内容复杂的血液进行加工处理，每一个肝实质细胞都相当于一个血液处理车间，血液的处理过程包括对激素的灭活、对各种毒素和废物的处理、对营养物质的处理、对微生病原体的处理等。经过处理后的血液通过肝静脉进入体循环，产生的代谢废物部分输送到肾随尿排出体外，另一部分随胆汁分泌排入肠道最终通过粪便排出。

肝细胞会对血液中的非营养物质进行处理，包括各种代谢终末产物及内源性、外源性有毒物质，如代谢产物氨、胺类物质、农药残留、食品添加剂、环境污染物、药物、肠道细菌产生的毒素等，大多经过肝细胞的处理使其毒性消失、减弱，或转化为可溶性物质随尿液、胆汁排出体外。当肝功能减弱时，体内就会囤积毒素并且越积越重，导致长斑、长痘、脱发、失眠等问题。机体代谢产生的氨主要在肝内合成尿素经肾排出体外，当肝功能严重受损时，会使氨清除不足造成血氨升高，可诱发现代医学所谓的肝性脑病。轻者会有性格和行为的改变，如少言寡语、衣冠不整、随地便溺等，重者会有精神错乱、睡眠障碍和狂躁、幻觉，甚至可能完全丧失意识而进入昏迷状态。

肝细胞含有丰富的氨基酸代谢酶类，在蛋白质的分解、代谢和合成中发挥着重要的作用。除γ—球蛋白外，几乎所有血浆蛋白均由肝细胞合成，包括白蛋白、部分球蛋白、补体蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原及多种载脂蛋白等。血浆蛋白多是通用性很强的功能蛋白和营养蛋白，比如白蛋白既可运载多种营养物质，本身还可作为营养物质供全身组织器官的更新维护之用。所以，当肝合成蛋白的功能受损时，全身组织器官的维护都会出现问题，比如出现早衰现象等。

肝细胞有大量的转氨酶ALT和AST，一旦肝细胞因为各种原因受损，里面的酶就会释放到血液中，转氨酶升高的情况就会出现。ALT即谷丙转氨酶，在血液中含量的正常范围5-40U/L，肝细胞内ALT的浓度比血清高1000-3000倍。只要有1% 的肝细胞坏死，便可使血中酶活性增高1倍，故血液ALT是急性肝细胞损害的敏感标志。一般以ALT超过正常参考值上限2.5倍，持续异常半个月作为诊断肝炎的标准。轻度的转氨酶升高（高于正常值的5倍）见于各种肝病；中度升高（高于正常值的5-20倍）见于病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎；重度升高（高于正常值20倍以上）主要见于急性病毒性肝炎（【3】，P60）。一般说来，肝酶的升高表明病情越严重，但是重症肝炎时，反倒可能肝酶正常。这是因为到重症肝炎时，绝大多数肝细胞都已经坏死，已经没有能力生成ALT，所以ALT指标反而会降低到正常。

肝是维持血糖浓度恒定的主要器官，肝细胞在糖原的合成、分解及糖异生中发挥着重要的作用。当血糖浓度增高时，肝细胞将血液中过多的葡萄糖转化为肝糖原储存起来，过多的糖还能在肝内转化为脂肪；当血糖浓度降低时，则将肝糖原迅速分解为葡萄糖释放到血液中，如此确保了血糖浓度的稳定。一般成人体内储存的肝糖原在100克左右，可供24小时禁食之用。人在饥饿十多个小时后，绝大多数肝糖原会被消化掉，这时肝细胞就会利用乳酸、甘油、生糖氨基酸等非糖物质转化为糖，以维持血糖浓度的相对恒定，该过程称为糖异生。当严重肝病导致肝糖原储存减少或糖异生障碍时，患者就容易出现空腹血糖降低。所以，肝功能受损者，血糖的调节能力相对较弱，容易出现血糖过高过低的波动。

肝细胞会分泌胆汁，储于胆囊再排入肠腔，胆汁呈黄褐色或金黄色，有苦味，主要成分是胆汁酸盐，其余成分是胆红素、胆固醇、磷脂和黏蛋白等。胆汁酸盐能乳化脂质，促进脂质的消化、吸收，还可作为排泄液将肝细胞的代谢废物排至肠道随粪便排出。胆汁酸常以钠盐或钾盐的形式存在，故通常又称为胆汁酸盐。肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸为初级胆汁酸，其在肠道细菌的作用下可生成次级胆汁酸。随胆汁进入肠道的胆汁酸的绝大部分（约97%）又被重吸收入血，经门静脉返回肝脏，重吸收的胆汁酸经肝细胞加工后，连同新合同的初级胆汁酸再排入肠腔，如此构成胆汁酸的肠肝循环。当肝受损或胆道阻塞时，胆汁酸盐的合成分泌不足，可出现食欲下降、厌油、脂肪泻等症状。

肝在维生素的吸收、储存和代谢中发挥着重要作用。肝是维生素A、E、K和B₁₂等维生素的主要储存部位，如肝中维生素A的储存量占机体总量的95%以上。肝细胞分泌的胆汁酸盐可促进脂溶性维生素A、D、K、E的吸收，故肝胆病患者常因脂溶性维生素的吸收障碍而导致这些维生素的缺乏。肝细胞还能将多种B族维生素转化为相应的辅酶和辅基，使其得以发挥相关的作用。

在血液的处理流程中，有一个流程是对血液中胆红素的回收处理。血液中的胆红素绝大多数（约80%）来自衰老红细胞的血红蛋白分解，10%来自无效造血，10%来自肌红蛋白及其他铁卟啉化合物的分解。适量的胆红素是有益的，可作为体内强有力的抗氧化剂清除活性氧，但是过量的胆红素对人体有害。肝细胞摄取血液中的胆红素，通过配体Y蛋白和Z蛋白与之结合，转变为无细胞毒性的结合胆红素，再随胆汁排入肠道。与白蛋白或配体蛋白相结合的胆红素是无害的，正常情况下血浆中的白蛋白足以结合全部胆红素，但如果血中的胆红素浓度显著升高（如大量红细胞短时间内死亡），或者血浆中白蛋白浓度下降，或者肝细胞处理胆红素的能力下降，游离的胆红素就可透过生物膜对细胞造成损害。胆红素呈橘黄色，在血清中含量过高时可扩散入组织，使皮肤、黏膜、巩膜黄染，形成黄疸现象。黄疸的产生有三种可能的原因，一是红细胞大量破坏释放出的胆红素超出了肝细胞的处理能力，此为溶血性黄疸；二是肝细胞大量损伤坏死导致对游离胆红素的处理能力下降，此为肝细胞性黄疸；三是由于胆汁排泄障碍，使结合胆红素反流入血导致，此为阻塞性黄疸【04】【05】。

合成各种载体蛋白以运输营养物质也是血液处理的一个重要环节，无论阳性物质矿物质（金属离子）和维生素，还是阴性物质脂质等，都必须与特定的血浆蛋白质结合才能在血液里运输。例如，铜与铜蓝蛋白结合；铁与运铁蛋白结合；维生素A与视黄醇结合蛋白结合；维生素D与维生素D结合蛋白结合；脂质与载脂蛋白结合；皮质激素与皮质激素传递蛋白结合；脂肪酸、钙、锌、胆红素、磺胺等与白蛋白结合；硒与α和β球蛋白结合等，甚至大部分氧气也要与血红蛋白结合才能运输。除白蛋白外，几乎所有的血浆蛋白均为糖蛋白，其寡糖链可能包含了具有识别作用的生物信息，能够实现物质的定向运输。中医谓肝胆是阴阳的枢纽，无论是阳气的生发，还是阴精物质的生成输送，肝都起了关键作用。

肝脏有最大的网状内皮细胞吞噬系统，肝血窦的星状细胞能吞噬血中的异物、细菌和颗粒物质。经过肠道吸收的微生物等有害物质，多被星状细胞吞噬消化而清除，门静脉血中99%的细菌经过肝静脉窦时被吞噬（【06】，P8）。肝脏还合成血浆中的补体蛋白和免疫球蛋白，它们是人体免疫系统的重要组成部分，如免疫球蛋白能识别特异性的致病抗原并与之结合，协助补体系统等将抗原清除。

肝细胞还会对血液中的激素进行灭活处理，诸如性激素、胰岛素、肾上腺素、抗利尿激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素等类固醇激素等，通过扩散或肝细胞的内吞作用进入肝细胞，经过生物转化使其失去活性。

对激素的“一刀切”灭活处理是令人困惑的，因为这将迫使内分泌器官重新分泌相关的激素，既增加内分泌器官的负担，又增加了肝细胞的处理负担，智慧高效的人体怎么会有如此低效的设计，难道不应该仅对多余的激素进行更有针对性的灭活处理吗？这种操作在技术上是不成问题的，我们从肾小管对金属离子的选择性重回收和肠道回收胆汁酸等可以看出，人体对自身需要物质的精准控制可以达到登峰造极的地步。肝细胞的灭活处理不只是针对激素，其对现代化学药物的生物转化产生的药效衰减，似乎也是拜灭活操作所赐。由此笔者怀疑，肝细胞的灭活处理可能是一种普遍性的生物灭活操作，其本来目的是为了防病毒，如此就能解释“一刀切”的合理性，因为病毒不是生物但有生物活性，其无处不在且种类繁多，采取“一刀切”的生物灭活来防范病毒是高效、合理的。

总之，肝脏是血液的净化器和加工厂，血液经过肝脏的处理后，变得干净、新鲜，富有营养和活力。

正常情况下，只有经过充分处理的血液才能通过肝静脉进入体循环，在某些特殊情况下未经充分处理的血液也可能进入体循环。

比如：在生气、暴怒的情况下，大量的肝血在激素的驱动下突然上冲，一些未完成处理流程的血液也可能裹挟其中；在肝血不足的情况下，许多肝血尚未完成处理流程就被迫进入体循环，以满足组织器官对血液的需求；在肝功能受损的情况下，血液处理的能力下降，可能导致部分血液未经充分处理就进入体循环；在营养过剩的情况下，血液处理负荷超过了处理能力，可能导致部分血液未经充分处理就进入体循环；在毒素过量的情况下，血液处理负荷也可能超过了处理能力，也会导致部分血液未经充分处理就进入体循环；在过度熬夜的情况下，大量血液在身体其他组织器官中运行，没有机会进入肝处理车间接受处理；在感染、发烧的情况下，免疫蛋白的生产和营养物质的消耗大幅增加，血液流动也会加速，可能使肝细胞不堪重负，也无暇对血液进行充分处理。

未经充分处理的血液含有超标的毒素和不达标的营养物质，进入体循环后会对组织器官的运转产生不良影响甚至重大危害。在医疗实践中，上消化道出血是很危险的事情，因为这意味着未经处理的、含有大量内毒素的血液可能进入体循环，可能引起多个脏器的衰竭和类似败血症的后果，严重时可导致心脏的骤停。即便是人体需要的营养物质，不经过肝脏的处理而直接进入体循环，也可能引发包括心脏骤停的严重后果。在前不久上演的电视连续剧《了不起的儿科医生》第12集中，介绍了肝脏移植手术中出现近门静脉血管破裂的危险性，即是此理。

▼肝疏泄不是简单的事——气血调度是人体的大事

肝的疏泄不是简单地把血液放出血库及调节血液流量的变化，还涉及血液的分配调度，包括人体各部分血量尤其是外周血量的调节和需要分配血液。比如，思考时大部分血液分配到大脑，吃饭时大部分血液分配到脾胃，运动时大部分血液分配到四肢，休息时大部分血液回归到肝脏。

了解人体气血的调度运行，以及如何影响气血的调度对于各种疾病的治疗有重大的意义，是临床诊断、治疗的关键输入。目前，现代医学界对于肝系统如何实现人体气血的调度还处于认识的空白，也没有见到相关的微观研究资料，这是现代医学界将来必须补上的短板。

与之相比，传统中医对于人体气血的调度运行已经有了系统性的理论和规律总结，并大量地应用到了医疗实践中。

例如中医有著名的子午流注理论，描述了一昼夜气血依次流注于十二经脉。子时（23:00—01:00）是足少阳胆经当令，血气流注于胆；丑时（01:00—03:00）是足厥阴肝经当令，血气流注于肝；寅时（03:00—05:00）是手太阴肺经当令，血气流注于肺；卯时（05:00—07:00）是手阳明大肠经当令，血气流注于大肠；辰时（07:00—09:00）是足阳明胃经当令，血气流注于胃；巳时（09:00—11:00）是足太阴脾经当令，血气流注于脾；午时（11:00—13:00）是手少阴心经当令，血气流注于心；未时（13:00—15:00）是手太阳小肠经当令，血气流注于小肠；申时（15:00—17:00）是足太阳膀胱经当令，血气流注于膀胱；酉时（17:00—19:00）是足少阴肾经当令，血气流注于肾；戌时（19:00—21:00）手厥阴心包经当令，血气流注于心包；亥时（21:00—23:00）是手少阳三焦经当令，气血流注于三焦。

当人体处于睡眠状态，大量血液回流肝脏，这是肝脏对血液进行大规模处理的时机。中医强调晚上11点前应该入睡，这是因为晚上11点到凌晨三点之间是肝胆经当令的时候，气血流注于肝胆，此为肝养血的黄金时段。

中医通过把脉来了解人体气血的运行情况。比如，寸脉亢盛意味着气血集中到上焦，中医谓之脉势上越，这多是肝阳上亢或阳毒亢盛的表现；关脉亢盛意味着气血集中到了中焦，这多是中焦淤堵，肝郁脾滞的表现；浮脉意味着气血集中到了体表，这往往是受了伤寒的表现等。

中医擅长用中药影响人体气血的调度。比如，用牛膝把气血引向人体的下肢，帮助治疗下肢的各种疾病；用桔梗把携带药物的气血引向人体的上部，帮助治疗肺部、咽喉部位的各种疾病；用川芎、藁本把气血引向头部和巅顶，以帮助治疗脑部的各种疾病；用羌活把气血引向人体的肩膀和上肢，以治疗肩膀上肢的痹症；用葛根把气血引向人体的颈部，以治疗颈部的各种疾病等。中医所谓的引经药，就是指把气血引向特定部位的药物。

▼疏泄过度≠升发过度——普济消毒饮的隐秘设计

一些中医人士将肝的疏泄和肝气升发混为一谈，有人认为气血上冲是肝气的升发太过，这是不正确的。肝的正常疏泄固然是肝气升发的重要条件，然而两者不是一回事，肝的疏泄是对血液的分配调度，而肝气升发主要与血液的处理有关，尤其与阳性物质和营养物质的包装运输关系密切。

当生气暴怒或肝阳上亢导致气血上冲时，肝气升发通常不是太过而是不足。这可以从普济消毒饮的设计得到佐证。

普济消毒饮的方子是：黄芩（酒炒）五钱、黄连（酒炒）五钱，陈皮、甘草、玄参、柴胡、桔梗各两钱，连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷各一钱，僵蚕、升麻各七分。大家知道，普济消毒饮所治的大头瘟有肝火上炎的典型症状，治疗方子中却用到了助肝气升发的药物柴胡、薄荷，说明在肝火上炎的同时，也存在肝气的升发不足。肝气升发状态是肝功能运行状态的一个反映，肝气升发不足时，肝功能较弱，此时精微营养物质向身体上部的输送也会减弱，如此就会造成头部、心肺等上部器官的营养供应不足，并加剧上焦部位阳盛阴虚的局面，用柴胡、薄荷升发肝气有助于改变这种局面。

从理论上讲，肝阳上亢、肝火上炎时出现肝气升发不足几乎是必然的现象，一则是气血突然上冲可能使得肝细胞来不及对血液进行充分的处理。二是肝火烧到人体上焦时，就好比原在锅底烧的火跑到锅上面烧了，肝本身就缺乏运转能量了，而肝细胞处理血液和升发肝气是需要能量支持的，。

肝的疏泄和肝气的升发都和肝藏血有关，肝的疏泄以肝藏血为基础和前提，而肝气升发与肝藏血过程中的处理有关。

此外，肝的疏泄还与全身气机的调畅密切相关，肝胆是调节全身气机的枢纽，具体的调节机理将在后面专文阐述。

（未完待续）

参考资料：

【01】《国医经方的魅力——中华中医谈中医》，中华中医著，人民卫生出版社， 2009年8月第1版第3次印刷；

【02】《药性琐谈——本草习性精研笔记》江海涛编著，人民军医出版社，2012年10月第1版第2次印刷;

【03】《养肝就是养气血》，卢秉久、郑佳连编著，中国中医药出版社，2017年5月第1版，2017年12月第2次印刷；