学习小结：经络腧穴理论发微—从十一经脉到十二经脉（一）

本文（系列）实为《经典针灸理论阐释》一书的读书笔记，是对作者所论的总结表达，也是打算在这个系列里，尝试性地对一些针灸理论进行深入的探索与讨论，运化一下看的书。此以老师课上提出的“五输穴流注与十二经脉流注次序存在不一致性”这一问题为引，对书中关于经络理论演变的内容进行一个总结，跟以前写的东西一样，也是对费曼学习法的一种实践。码字太累，为省事，书中详细的考证过程这里稍加省略了，以引出结论说理为主。这里先整一个大概的思维导图，方便阅读。

1.十一经脉理论概况

2.十一经脉理论与十二经脉理论存在继承与发展关系

3.十一经脉理论至十二经脉理论发展了什么？

4.为什么会这样发展？

5.这样发展有什么意义？

十二经脉系统中，肘膝关节以下各有井、荥输、经、合五个腧穴，合称五腧穴，其意义在于说明人体经气的运行如自然界中之水流，由四肢末端“井”穴发源，从小到大，由浅至深，行于肘膝关节处的“合”穴，如江河之水汇入湖海，进而流行至深处的脏腑。体现的是一种各经气血由肢端向心从小变大的特点，但问题来了，对比我们熟悉的十二（十四）经脉流注次序：手三阴从胸（脏）走手，手三阳从手走头，足三阳从头走足，足三阴从足走腹（胸），两种经气运行模式便出现了矛盾，老师在课上并未给出答案，只是说明这仍是学界热议的一点。本人在阅读过程中，有幸对这个未解之题有了一点深入的了解，作此小结。

想弄明白关于“为什么出现矛盾”的问题，溯源是必不可少的，两个人打架总是会有原因的，劝架也不能稀里糊涂的就去劝，因此这里便从现存最早的经脉著作《足臂十一脉灸经》与《阴阳十一脉灸经》捋起。（注：为行文方便，后称上书分别为《足臂》与《阴阳》）

两书反映了经脉理论的早期面貌，从书名便可知，早期经脉理论中经脉数量只有十一条，其脉名也与我们熟悉的十二经不同 。

《足臂》：足太阳、足少阳、足阳明、足少阴、足太阴、足厥阴、臂太阴、臂少阴、臂太阳、臂少阳、臂阳明。

《阴阳》：足太阳、足少阳、足阳明、足太阴、足厥阴、足少阴、臂太阴、臂少阴、肩脉、耳脉、齿脉。

（注：这里所列《阴阳》一书中的脉名可能并不准确。具体循行描述字太多，略，直接给结论。省略的还有各脉病候的内容。）

从脉名看，两者以“臂”与“足”，“阴”与“阳”命名，其根据为经脉的起始部位，足脉六条，臂脉五条，且都少了“手厥阴脉”，相比之下，《阴阳》的手脉之阳脉未冠以“臂”名。

再看其循行，《足臂》中各脉皆起于四肢，止于头面或躯干，《阴阳》中除肩脉与足太阴脉外，有九条起于四肢止于头面躯干。而行至肢体末端的脉，《足臂》有五条，《阴阳》只有两条。两书关于循行路径路径的描述则呈简略笼统、大多行于体表、躯干部描述简略、支脉少的特点，而且各脉间相互独立无连接关系。

十一经脉与脏腑的联系则与当前十二经脉系统相差更大，其中手太阴“之心”，足太阴“被胃”。两书关于足少阴脉与脏腑联系的描述也有所不同，《足臂》中足少阴与肝相关，而《阴阳》中的足少阴却与肾有关，经脉与脏腑的联系，两书加起来只涉及了五脏六腑中的心肝肾胃。

根据两书十一经脉循行特点进行推理，经脉循行在躯干部的模糊实际上反映了古人对人体四肢部位与头面躯干存在相关医学联系的认识，用“脉”这一具有“连接”意义的概念，对这种联系进行表达。而经脉与脏腑间联系的不确定性，脉名不言脏腑，可在一定程度上反映早期经脉理论与脏腑理论存在相互独立发展的时期，若将该现象全视作理论的不完善，不成熟则有失偏颇。

《足臂》与《阴阳》存在差异也可表明早期经脉理论在未经《内经》大统一前的时间里，是存在不同医家派别有不同观点这一现象的，大家都还处于从实践中累积经验，探索规律的朴素阶段。

《内经》的成书标志成针灸理论理论体系的基本形成，但应认识到这一形成是有一个线性过程的。《内经》中的一些经络理论篇目与《灵枢?经脉》所述的经典十二经脉理论有明显不同，但却能在其中搜寻到十一脉模式的理论痕迹，其中又有一些篇目所涉十二经脉理论，与十一脉模式已有很大区别，但却又与《灵枢?经脉》所述十二经脉模式存在差别。试举《灵枢?根结》述根结理论，足六脉皆根于四肢末端而结于头身，又如《灵枢?卫气》中的标本理论，以四肢肘膝以下为本，头身为标。还有本文的引子，《灵枢?本腧》所论五腧穴之顺序都是以指端的井穴为始。再如《灵枢?邪客》所述的手太阴，手心主两脉，其循行皆由四肢走向头身。

上述例子都反映了十一经脉模式中的特点在十二经脉里的体现，这就说明在十一脉到《灵枢?经脉》之十二脉系统的过程中，是有一段过渡期的，这一阶段的文献也一并被收录至《内经》。若仅以传统经典十二脉模式解释以上这些问题，所给出答案的信服度往往差强人意，这一认识也为“如何读《内经》”这个问题带来了启发性意义。

到了这里，十一经脉的突出特点及其与十二经脉的传承关系已基本说明，那么从十一脉理论到《灵枢?经脉》所述之经络理论，这里面究竟发展了什么？

大概可概括为两点。第一点，原本各自独立的十一经脉发展为一个十二条经脉按一定顺序相互衔接贯通而成的气血循环通路。第二点，十二经脉与特定脏腑相连，内脏、肢体、孔窍连为一体。两点其实可以概括为一点，即十二经脉系统构建了一个全身性的气血循环的通路，为了达成这个目的，一是构建经脉间的通路，二是构建经脉与脏腑形体官窍的通路，这样一番操作下来，中医整体观念里，关于人体自身是一个整体的理论部分便建成了。

那么具体有哪些操作呢？首先为了完成经脉的环形连接，增加了经脉循行的分支，如手太阴肺经以支脉的方式与手阳明大肠经之食指端相连，其次是经脉走向改为了我们熟悉的手三阴由胸走手……（省略）的十二经脉流注模式，且十二经脉都行至了肢体末端。关于经脉与脏腑联系方面，增添了经脉与脏腑的循行线路，在脉名面前增加了相应的脏腑名，且经脉按所连脏腑的表里关系进行表里连接，经脉间的表里关系也随之建立。就这样，一条周行全身的循环通路便建立了，这也为人体之物质基础—气血的循行及其功能的发挥提供了“有形”基础。

但需认识到，这些操作进行的依据虽然大部分是建立在临床实践基础上，但也存在出于理论完整性而需要的内容。（注：挖个坑，该论题以后再详述）

追问下去，这种以循环通路为特征的理论模式是在何种因素影响下形成的？试从思想内核与解剖实践两方面进行阐述。

在思想上，首先是来自元气论的影响，以气为万物之本源，说明世界的生成变化，其中自然也包括医学实践，在十一脉理论中，已经有用“气”，“阳/阴气”的概念来说明人体生理病理变化，如《阴阳》中：“凡三阳，天气也；凡三阴，地气也。”《内经》中“气”愈加被广泛运用于说明人体生理活动、病理机制、治疗理论，人是“气，“气”变则人变，为了说明“气”与人体一系列变化的关系，一个联系“气”与“气”的中介便有了需求，因此，从元气论进一步对医学理论的渗透这一角度来看，十二经脉为运行气的通路可以说是“气”为联系万物之中介这一特性在人体上的反映，元气论借此对人体生命理论进行了移植。

同时在这样一个元气论世界里，循环运动是其普遍特征，即“天道圜”的概念，以此为背景，古人认为世界一切形式的运动都是呈循环态的，上至日月星辰，下至自然生息变化，甚至王朝更替也是处于一个周而复始的循环运动当中，天地人三界都在其各自的轨道上井然有序地运行着。因此，到了人体生理这一层面，人的物质基础—气血也自然而然是处在一个循环运行的轨道当中。

除了气之外，天人相应的观念也厚植于医学实践上，即用自然界的一些现象指导认识人体生理病理与治疗。如五输穴名称含义与水流的比喻，脏腑理论与方位，节气等的对应关系，又如针灸中子午流注法与灵龟八法，体现的是针刺与时间的关系。

天人相应构造的是一个天地人三合一的世界，置之于医学，则是天（时间）的变化与地（空间）的变化带来的人体的变化，如南北方麻黄汤运用的不同，南北殊异的地理气候特征（空间）造就了人体腠理疏密之异，北方人腠理密，在发汗时可加大麻黄剂量，但南方人在用麻黄时，则得慎重行事了，以防气随汗脱，造成医疗事故。同样的南北方人，到了不同季节，治疗策略又有不同，如脍炙人口的养生口诀“春夏养阳，秋冬养阴”，时间的变化也是人的变化。

经脉也是具有这种时空特性的，人体气血在不同时辰流注于不同经脉，以此用以诊断与治疗，这也是子午流注法的立论基础。中医的生命观里，人是集时间，空间，人体三因素的人，三者并不是独立的，三个因素结合起来变成“一”，只有具有这个“一”特性的人才符合中医“人”的定义。

十二经脉“十二”之数也是一个关于循环的符号。如十二月、十二时、十二支、十二变，都是具有循环再生特性的事物，因此经脉数量由“十一”到“十二”的转变也体现了“圜”的观念在经脉理论的植入。十一脉的“十一”也反映了人与天地相联系的观念，五与六是天地之数。如“天六地五，数之常也”注曰：“天有六气，谓阴阳风雨晦明也；地有五行，金木水火土也。”天六为阳，地五为阴，而十一脉中有阳脉六条，阴脉五条，而五脏六腑之数也与其相合，足以看出古人对数字五与六的推崇。

十二脉气血流注顺序中呈一个由阴到阳，由阳到阴的规律变化，如手太阴到手阳明，足阳明到足太阳，这种阴阳的相长转化运动也是一种循环运动，《灵枢?营卫生会》：“阴阳相贯，如环无端。”十一脉系统中，阴阳思想也已有所渗入，如经脉的命名，在病证命名中，《足臂》称阴脉，阳脉之病证为“三阴病”、“阴病”。在记述经脉的顺序中，先记阳脉，后记阴脉，这也是阴阳理论的特征。

在解剖实践上，古人观察到“脉”是约束血气的管道，血气在脉中流动，这为经脉为何是环形循环运动提供了解剖基础。除此之外，解剖过程中所观察到的其他一些组织也与经脉理论有关，如项部的一些肌肉，神经结构与足太阳循行线描述的吻合。

综上，十二经脉理论中的气血循环与联系脏腑两大特征的由来，是以当时的哲学思想为内核，结合解剖实践，将早期经脉理论与脏腑气血理论相结合的结果，又因当时不同医家派别有各自的理论观点，同时又存在一个理论发展时间性的问题，所以，十二经脉理论在兼收并蓄的过程中，难免会出现一些理论间有矛盾，脱离临床实践，主观臆测的部分，这也是我们需要把握与区分的部分。

继续深入下去，这样的理论发展带来了什么意义？首先是脉的概念，在此之前，经解剖的观察，脉仅是人体运行血液的组织结构，《脉书》：“脉者，渎也。”至《灵枢》，脉除有运行血液的功能，血液濡养的功能也被归到脉上，而在《脉书》中“脉者渎也”与“血者濡也”是并列记述的。除此之外，脉循行所至部位带来的沟通作用，以及脉中物质给予所至部位的功能作用也被一并归至经脉的作用。经脉概念的扩大使其生理意义也变得极为重要，所以有《灵枢?经脉》：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”

与此同时，脏腑功能的表达靠经脉这种“有形”联系也变得更为丰富起来，脏腑借经脉与相应人体孔窍相连，脏腑各自的功能在经脉的作用下得以作用于全身，人体生理功能的阐释也更加清晰。除十二正经理论的完善外，一些与正经相关的内容也出现了，如经别、经筋、络脉等，构成了我们今天熟知的经络系统，其建立也脱离不了脏腑理论的干系。如经别理论，阴阳两经合于头面，手足经两两相合，为脏与腑表里相合提供了理论基础，一些仅依靠原经脉循行不能解释的症状也得以阐明，如不寐病在足少阴经，但足少阴又不行于目，此时按照经别理论，足少阴靠经别与足少阳（行于目）合，这就从经脉理论的角度解决了这一问题。

较之原始的经脉理论，十二经脉以脏腑理论为主体，经脉则是用以说明脏腑生理病理的工具，也正是经脉有了气血循环通路这一理论基础后，这一工具功能才得以实现。与其说是各自的理论融合发展，倒不如说是经脉理论被逐步纳入了脏腑理论，《素问?刺疟》中对疟的分类有经脉分类与按脏腑分类两种方法，而在《灵枢?五邪》、《素问?刺热》等篇中，则按五脏分类病症，经脉只是作为病症的取治部位。这说明了理论发展过程中，经脉与脏腑的结合呈一个经脏一体化的过程，以脏为经，以脏代经，作为首部针灸学巨著的《针灸甲乙经》，卷一论脏腑为主，卷二才论经脉，这也体现了脏腑的主导地位。

经脏一体化也为疾病发生机制的阐述提供了新思路。如外感寒邪，恶寒头项痛，没有脏腑病症，这是邪气作用于经络，其机理是经络气血阻滞不通，不通则通，若久病不治，救治不时，病邪则可能会随着经络由外入里，影响脏腑，从而出现脏腑病症，经络与脏腑，一表一里，麻黄杏仁甘草石膏汤的主治体现的正是这个关系。

《灵枢?谬刺论》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五藏，散于肠胃，阴阳俱感，五藏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五藏之次也，如此则治其经焉。”说的也是这个意思，经络与脏腑这种表里位置关系，病邪传变由络到经再到脏，又进一步发挥成表达病理层次的问题，即病邪传入之深浅，病势轻重相关问题。

新的病理层次也改良了用以治疗疾病的方法。《素问?阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”这说明古人已用脏腑经络建立起病理层次的概念，治疗部位要随病理层次而定。王叔和《脉经》：“在肠胃之间，用药和之；若在经脉之间，针灸病已。”则进一步提供了具体方法。（注：《谬刺论》中有更具体的说明）

这种以脏腑为主体的经络理论也对腧穴理论造成了影响。《灵枢?本输》在论五输穴的名称部位时，不言某经之某穴，而言“肺出于少商”、“心出于中冲”等，穴与脏直接联系，而不是通过经脉，这也说明了某些腧穴与某些脏腑病变是直接对应的，与所处之经的相关性反而并不那么大。再如十二原穴，《灵枢?九针十二原》“五脏有疾也，应出十二原。”与“十二原，五脏之所以禀三百六十五节气味也。”也体现了腧穴与脏腑的强相关性。并且篇中脏腑的阴阳划分，“阳中之少阴，肺也，其原出于太渊。”等，不同于经脉所连脏腑之阴阳属性，更在意说明腧穴与脏腑的联系。这也侧面反映了脏腑理论在解释生理病理的问题上表现得更加突出，这也造就了脏腑相对于经络的主导地位。

除上述腧穴与脏腑直接联系外，腧穴对脏腑的治疗作用还会借助经脉的沟通功能来解释，如下合穴“合治内腑”的功能是因为有别络从下合穴直连于六腑，故能治疗腑病，相当于在下合穴处开通了一道直达脏腑的专属通道。关于这点，我们还需认识到，某些腧穴与脏腑间的经络联系很可能是出于理论需要，应区别于经脉循行与脏腑的连接。

最后在脉诊方面，脉动的原理是脏腑之气的循行。诊脉部位也与脏腑配合，如独取寸口法中，寸口一处侯全身五脏六腑的原因，也是从脏腑理论的角度解释，《素问?五藏别论》：“帝曰∶“气口何以独为五脏主？”岐伯曰∶“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气。气口，太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经》中则解释寸口为气血循环的起点。这是脏经一体在诊脉中的体现。

理论间的融合并不像螺丝与螺孔，能完全吻合地拧进去，一些理论上的矛盾内容是必定存在的，有发展的意义，自然便有发展造成的问题，这些问题留给以后详述。（可能）

现在我们回过头来，重新思考篇头提出来的那个问题，相信大家现在对于问题的答案也有了自己的一点见解，这里就说一下本人的看法吧。关于五输穴与十二经脉流注两者呈现的特征，后者的流注顺序意在完成一种全身性的气血循环通路的构建，试图阐明整个人体的生命规律，而前者这种向心性走形的顺序表达的仅是四肢端对头目躯干部位的一些治疗规律，后者是前者的发展，是经过质变了的存在。这种矛盾的发现，首先是提醒我们《灵枢?经脉》中经脉模式并不是唯一，要有一个区分的意识，而不是模糊地将所有都归于一类，造成认知上的混乱。这种矛盾的出现则是因为目前的经脉理论并不是瞬间就处于完成状态的，在此之前，它还经历了一个逐渐成熟的过程，五输穴正是这个成熟过程中的产物。

如果不犯懒的话，下一篇应该会讨论“手厥阴经之由来”与“是动病与所生病内涵”两个问题。

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