中医诊断学—笔记（十）八纲辨证

八纲辨证

八纲：指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。

表里——辨别病位的浅深；寒热——辨别疾病的性质；

  虚实——判断邪正的盛衰；阴阳——划分疾病的类别。

八纲辨证：运用八纲对四诊所收集的病情资料，进行分析归纳，以辨别疾病现阶段的病位浅深，病性寒热，邪正盛衰和病证类别的方法。——作为辨证方法的基础；纲领性证侯。

历史沿革：

1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”

2、《伤寒论》：六经辨证，分三阴三阳。

3、《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇”

4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称。

第一节：八纲基本证

一、表里辨证

表里：是辨别病变部位外内浅深的两个纲领。

表里：相对概念。

身体的皮毛、肌腠、经络在外，属表；血脉、骨髓、脏腑相对在内，属里。

表里的相对性：表——躯壳、腑、经络；里——内脏、脏、脏腑。

把外邪侵犯肌表，病位浅者，成为表证；病在脏腑，病位深者，称为里证。

表里的狭义性：表——身体的皮毛、肌腠、经络；里——脏腑、骨髓。

表证：邪浅病轻——表证入里——病进

里证：邪盛病重——里证出表——病退

辨表里，对于外感病尤为重要。

（一）表证

概念：指外感病的初期，六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪于肤表，以新起恶寒发热为主要特征的轻浅证候。

【证候表现】恶寒发热，头身疼痛，喷嚏、鼻塞、流涕、咽喉痒痛、微咳喘，舌淡红苔薄，脉浮。

【证侯分析】

外邪袭表，阻遏卫气的正常宣发、温煦，故见恶寒发热；

外邪束表，经气郁滞不畅，不通则痛，故见头身疼痛；

肺主皮毛，开窍于鼻，邪气从皮毛、口鼻而入，内应于肺，致鼻咽不利，肺失宣肃，故鼻塞、流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳喘；

邪未入里，舌象尚无明显变化，故淡红舌，苔薄；

正邪相争于表，脉气鼓动于外，故脉浮。

【辨证要点】新病、恶寒发热，脉浮。

补充：

1、可见于：①表寒证②伤风表证③表热证

2、表证的二个特点：①外感时邪②邪浅病轻

（二）里证

概念：是指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病，以脏腑受损或功能失调症状为主要表现的证。

【证候表现】范围广泛，表现多种多样。

【证侯分析】

形成原因：①表证，病邪传里②外邪直接入里，侵犯脏腑，即“直中”③内伤病因

特点：①病位深在②有内脏各系统的功能障碍

（三）半表半里证

概念：病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证。

【证候表现】寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。

【证候分析】在六经辨证中通常称为少阳病证，详见少阳证。

（四）表证与里证的鉴别

主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化。

说明：

①发热恶寒属表，但热不寒属里②表证小便清利，饮食如故

③里证有内脏系统的机能障碍④有一分恶寒，就有一分表证

二、寒热辨证

寒热是辨别疾病性质的两个纲领。

《景岳全书》：“寒热者，阴阳之化也。”

《素问·阴阳应象大论》：“阳盛则热，阴盛则寒。”

《素问·调经论》：“阳虚生外寒，阴虚生内热。”　

寒证、热证是机体阴阳偏盛、偏衰的具体表现。

（一）寒证

概念：指感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机能功能活动抑制所表现的具有“冷、凉”特点的证。

【证候表现】 恶寒（畏寒）喜暖，肢冷踡卧，冷痛喜温，口淡不渴，痰涕涎清稀，小便清长，大便溏稀，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟。

【证候分析】

寒邪遏制，阳气被郁，见恶寒；或阳气虚弱，失却温煦，见畏寒喜暖，肢冷蜷卧；

寒邪凝滞或阳虚不温，见局部冷痛；

寒不消水，津液未伤，故口淡不渴，苔白而润；

阳不化津，水液代谢失司，故痰、涎、涕、小便、大便等分泌物、排泄物澄澈清冷；

外寒阻遏阳气或阳气不足，气血不能运行于面，见面色白，舌淡；

寒邪束遏阳气则脉紧，阳虚推动缓慢则脉迟。

补充：外寒——寒邪入侵肌表所致——表寒；内寒——寒邪直中脏腑——实寒；自身阳虚——虚寒。

（二）热证

概念：指感受热邪，脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体功能活动亢进所表现的具有“温、热”特点的证。

【临床表现】发热，恶热喜冷，口渴喜冷饮，痰涕黄稠，小便短黄，大便干结， 面赤，烦躁，舌红少津，苔黄燥，脉数。

【证候分析】

阳热偏盛，津液被耗，或因阴液亏虚而阳气偏亢，故见发热，恶热，面赤，烦躁不宁，舌红，苔黄，脉数等一派热象；

热伤阴津，故见口渴欲饮，痰涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红少津，苔燥等症。

（三）寒证与热证的鉴别

1、寒证与热证的鉴别要点

2、寒证、热证的真假辨别

在某些疾病的危重阶段，可表现出一些不符合常规认识的征象，也就是当病情发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些与本质相反的“假象”，所谓“热极似寒，寒极似热”，从而影响对寒证、 热证的准确判断。具体有真热假寒证和真寒假热证。

（1）真热假寒证——“热极似寒”

疾病的本质为热证，却出现某些“寒象”。

里热炽盛，胸腹灼热、神昏谵语、口臭息粗、渴喜冷饮、小便短黄、舌红苔黄干、脉有力等、四肢厥冷、脉沉迟等。（四肢厥冷，但胸腹灼热，不欲近衣被；虽脉沉迟，但按之有力）

邪热内盛，阳气郁闭于内，不能布达于外所致。“热深厥亦深”

（2）真寒假热证——“寒极似热”

疾病的本质为寒证，却出现某些“热象”。

阳气虚衰，阴寒内盛，四肢厥冷、小便色清、大便质溏甚至下利清谷、舌淡苔白、脉来无力、自觉发热、面色红、神志躁扰不宁、口渴、咽痛、脉浮大或数等。（虽自觉发热，但胸腹无灼热，且欲加衣被；虽面色红，但两颧浮红，时隐时现；虽神志躁扰不宁，但感疲乏无力；虽口渴，却欲热饮且饮水不多；虽咽喉疼痛，但不红肿；脉虽浮大或数，但按之无力）

阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮越于上、格拒于外所致。

说明——真假辨证时，应注意：

①了解疾病发展全过程；

②应以内部的症状及舌象等作为判断的主要依据，外部、四肢的症状易为假象；

③详辨假象。        

三、虚实辨证

虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。（疾病性质）

《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”

《景岳全书?传忠录》：“实，言邪气实，则当泻；虚，言正气虚，则当补。”　　　　　　　　　　　

《通俗伤寒论》：“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实。”

（一）虚证

概念：人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，邪气不著，以“不足、松 弛、衰退”为主要特征的证。

【证候表现】表现各不相同。

【证候分析】

形成原因：①先天禀赋不足②后天失调③疾病耗损  　　　　　　　　　　　　　　　

（二）实证

概念：指人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调，体内病理产物蓄积，邪气盛实、正气不虚，以“有余、亢盛、停聚”为主要特征的证。

【证候表现】表现各不相同。

【证候分析】

形成原因：①外邪侵犯②脏腑功能失调，形成病理产物

（三）虚证与实证的鉴别

1、虚证与实证的鉴别要点

2、虚证、实证的真假辨别

在疾病较为复杂或发展到严重阶段，可表现出一些不符合常规认识的征象，也就是当患者的正气虚损严重，或病邪极其盛实时，会出现一些与本质相反的“假象”，具体有真实假虚和真虚假实。

（1）真实假虚证——“大实有羸状”

疾病本质为实证，却出现某些“虚羸”现象。

实邪内盛，疼痛拒按、舌质苍老、舌苔厚腻；神情默默、身体倦怠、懒言、脉象沉细。

（虽默默但语时声高气粗，虽倦怠却动之觉舒，虽脉象沉细却按之有力）

邪气积聚，致经脉阻滞，气血不能畅达。

（2）真虚假实证——“至虚有盛候”

疾病本质为虚证，反出现某些“盛实”的现象。

正虚严重，神疲乏力、面色无华、舌质娇嫩；腹胀腹痛、二便闭塞、脉弦。

（腹虽胀满而有时缓解；腹虽痛而按之痛减；脉虽弦，但重按无力）

脏腑虚衰，气血不足，运化无力所致。

四、阴阳辨证

阴阳是归类病证类别的两个纲领。（总纲）

《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”

《景岳全书》：“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已。”

凡具有兴奋、躁动、亢进、明亮、偏于人体外部或上部等特征的表、热、实证，属阳证范畴。

凡具有抑制、沉静、衰退、晦暗、偏于人体内部或下部等特征的里、寒、虚证，属阴证范畴。

第二节：八纲证之间的关系

一、证的相兼

狭义：八纲中，不相对立的两纲或以上的证同时存在。

广义：各种证的同时存在。

常见证型：表实寒证、表实热证，里实寒证、里实热证，里虚寒证、里虚热证。

二、证的错杂

八纲中，相对立两纲的证同时存在。

常见证型

表里同病：表里俱寒、表里俱热、表寒里热、表热里寒、表里俱实、表实里虚。

寒热错杂：上热下寒、上寒下热。

虚实夹杂：虚证夹实、实证夹虚、虚实并重。

 三、证的转化

八纲中相互对立的证候在一定条件下发生相互转化。

常见证型

表里出入：表邪入里、里邪出表（发展趋势的轻重）

寒热转化：寒证化热、热证转寒（阳气的盛衰）

虚实转化：实证转虚、虚证转实（转化的结果）

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