当针灸遭遇美国科学家科学认识中医疗法，路在何方？

撰文 赵维杰

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今年11月1日到11月3日，2016年世界生命科学大会在北京举办，10位诺奖得主和4位世界粮食奖得主参会并作报告，其规格之高、专业性之强不容置疑。在其中的“传统医学与中西医结合”分会场，出现了西方科学家的身影：美国马里兰大学教授 Brian Berman 介绍了针灸缓解疼痛方面的临床研究。

只通过简单的网络搜索，我们就可以发现，这位马里兰大学教授 Brian Berman 是一位“名人”。多年来，他的兴趣始终与中国传统医学相关，主要集中于针灸和中草药。

Brian Berman 图片感恩的句子经典语录张爱玲语录经典语录村上春树经典语录小王子经典语录medschool.umaryland.edu

他成为“名人”的成名作是2010年10月发表于《新英格兰医学杂志》（世界范围内拥有最高影响因子和最高威望的综合性医学期刊之一）上的一篇名为《针灸与慢性腰痛》（Acupuncture for Chronic Low Back Pain）的综述文章。

这篇文章甫一发表便激起了巨大的争议，多位西方科学作者撰写文章对其进行批判，直斥其为“伪科学”站台，言辞之激烈不逊色于部分中国本土科学作者对中医药的批判态度。

对这篇综述的批判主要集中于两点：

对没有科学依据的中医理论、针灸详细操作流程的盲目介绍和引用；

数据不能支持结论：“针灸可作为补充疗法”的结论缺乏依据，是对读者不适当的引导。

抛开文章中引发争议的部分（对传统中医理论和方法引用，以及可能带有误导性的个人建议），文中引用的临床数据还是可以让我们看到对传统医学展开现代研究的现状与困境。

笔者试图在保持客观性和科学性的前提下，从这篇综述所列举的临床数据中归纳出了如下两条结论：

1. 目前的临床数据证明针灸对于缓解慢性腰痛有效，但并不比安慰剂更有效。

2. 要得到最终的临床结论，我们必须设计出能够完全剥除安慰剂效应的临床试验，确认出针灸和伪针灸临床效果的背后，是完全的安慰剂效应，还是由针灸刺破皮肤而产生的效果。在完成这样的试验之前，就急于从目前不精确的试验结果中总结出推荐性结论是不合适的。

当然，我们更加希望读者能够通过阅读我们对原文内容的选译（保留了全部临床数据和客观性的分析），得到自己的结论。

Acupuncture for Chronic Low Back Pain

针灸与慢性腰痛

Brian M. Berman, Helene M. Langevin, laudia M. Witt, and Ronald Dubner.

（该部分举了一个临床针灸实例）

据估计，西方工业化国家中70%的人会在人生的某个阶段遭遇腰背部疼痛。在美国，腰痛是病人就医的主要原因之一。约90%的急性腰痛会在6周内自动缓解。然而，在一年之内腰痛复发的概率超过25%，有7%的患者会最终发展为慢性腰痛。

对腰痛起因的完整鉴别诊断非常复杂，而临床上大部分的病例无法查到确切起因。癌症、感染和免疫系统失调引发的腰痛分别占比不到1%。压缩性骨折、椎管狭窄、椎间盘突出等脊柱结构性病变占比更大，约为10%~15%。然而，大多数（85%）的腰痛都是“非特异性”或“特发性”的，而这部分腰痛也最容易发展为慢性或复发性症状。

腰痛发病率很高。据估计，1999年，美国有680万成年残疾人有腰背疼痛问题。腰背部疼痛患者每年的医疗开销超过900亿美元，其中约260亿美元直接用于针对疼痛的治疗。

（慢性腰痛的临床症状，以及针灸止痛的中医传统理论：“气”和经络。）

已经有研究者试图用现代医学体系的基础——医学和生理学原理来解释针灸的效果。但是由于多种原因，这方面的研究还没能给出结论性的结果。首先，大部分实验在动物中进行，因此无法从中得到针灸在人体身上的效果。第二，有研究显示针灸可以使周围神经系统中所有种类的神经纤维兴奋，这使得研究方向复杂而缺少落脚点。第三，患者的期望、信念和治疗环境等社会心理学因素对于针灸的体验和效果有着强烈的干扰作用。

虽然存在上述局限，针灸的部分生理学效果已经得到了实验确认。针灸的即时止痛效果可以完全由针刺位点处的局部麻木感所解释，因此其即时止痛效果与神经系统无关。有研究显示，针灸可以使脑干、皮层下和边缘叶分泌内源性阿片类物质。在大鼠中，电针刺可以刺激脑垂体分泌促肾上腺皮质激素和皮质醇，进而引起系统性抗炎反应。人体内的功能性MRI实验显示，针灸可以即时性地激活与躯体感觉和疼痛信号处理相关的边缘叶和基底前脑区。正电子放射断层造影术结果显示，针灸可以增强上述脑区中的μ-阿片结合能力，这一效果可以持续数天。针灸也会对针灸部位的局部组织产生影响，包括对结缔组织的机械刺激、促进针刺点的腺苷释放以及促进局部血液流动。然而，上述多样的研究结果还不能支撑起一个系统性的、可以对针灸止痛机理进行解释的理论。

有多个临床试验试图对针灸在慢性腰痛中的疗效进行评估。2008年一项涉及6359名患者的荟萃研究显示，针灸的效果并不比“伪针灸”的效果更显著。然而和不接受治疗的情况相比，针灸和“伪针灸”都有一定的效果，因此，针灸可能成为正规疗法的一种补充。Cochrane 组织晚些时候的另一项荟萃研究也支持了这一结论。

在德国的一项大规模研究中，1162名平均8年病史的慢性腰痛患者被随机分为三组，分别接受针灸、伪针灸和正规疗法（药物、理疗和运动的综合疗法）的治疗。针灸组的治疗包括对一些经典穴位的针灸操作，以及在另外几个非治疗位点的手法练习性的针刺。伪针灸组在非穴位位点进行浅的针刺，并且不会在针刺后进行针灸中的各种附加操作。初步的治疗效果中，患者的 Von Korff 慢性疼痛分级表评分改善了33%，汉诺威功能能力问卷评分改善了12%。在6个月之后，针灸组（47.6%）和伪针灸组（44.2%，P = 0.39）的响应率之间没有显著性差异，但二者与正规疗法（27.4%，与另外两组间P值均小于0.001）相比都有明显提高。

德国的另一次大规模临床试验中，3093名平均7年病史的慢性腰痛患者被随机分成两组，在继续接受正规药物治疗的同时，其中一组接受针灸，而另一组不接受针灸。研究中使用汉诺威功能能力问卷来评价患者的腰背部功能，评分范围为0~100，分数越高表示躯体功能越好。试验进行3个月后，针灸组的平均评分从61.8提高到74.5（平均提高12.1），对照组的评分从63.3提高到65.1（平均提高2.7），两组的个体平均分数提高值相差9.4（95%置信区间，8.3-10.5，P<0.001）。

（针灸在美国作为慢性腰痛的“补充疗法”被使用，但进行针灸的医生必须取得相关资质。）

至关重要的一点是，所有慢性或复发性腰痛患者都应当在选择治疗方法之前接受细致的临床检查和诊断。病因为癌症、感染等严重脊椎疾病的患者不应选择针灸疗法，而应当接受专业化和有针对性的药物和手术治疗。临床上，神经功能紊乱、不明原因的体重减轻、发烧和躯体结构异常都预示着严重疾病发生的可能。对于50岁以上或有提示系统性疾病的症状或体征的患者，进行相应的影像学检查是必须的。

（针对慢性腰痛的针灸疗法的疗程、手法等。）

（列举了与下段类似的数据，大意为针灸引发的不良反应很少。）

在德国一项涉及229,230名患者和200万次针灸治疗的研究中，有8.6%的患者产生了至少一次不良反应，2.2%为需要处理的不良反应。最常见的不良反应为出血或血肿（6.1%）以及疼痛（1.7%）。有两名患者出现了气胸。而在另一例不良反应中，患者产生了持续180天的下肢神经损伤。

医学界中，关于针灸效果中安慰剂效果地位的争论依旧存在。如上所述，在最近的大规模临床试验中，伪针灸表现出了和针灸同样的止痛效果。对于这一结果最简单的解释就是，针灸的实质疗效即便存在，也是很小的，针灸的临床效果很可能是由环境和社会心理学因素导致的，这些因素包括患者的信念和期待、对针灸过程和疼痛部位的高度关注等。这一结果同时显示，针灸的效果与针灸位点是否是中医理论中指定的穴位没有关系。而在另一方面，动物实验中针灸针的刺激可以产生镇痛效果，而人体中的数个影像学研究显示，即便针灸和伪针灸的临床效果相同，二者引起的边缘叶生理改变是不同的。这些结果说明，要设计出能让患者信服，同时不产生生理学效果的“伪针灸”对照方法是困难的。

未来的研究应当关注针灸和实施针灸的社会心理学背景之间的关系——比如说，对在一般性环境和在传统中医治疗机构中进行的针灸的效果进行比较。也有必要弄清患者的信念、期待和社会心理学因素在针灸疗效中的重要程度，将针灸效果与其他非医学疗法（认知行为疗法，放松疗法，按摩疗法，生物反馈疗法等）的效果进行比较也是必要的。最后，我们呼吁进行对照组为“不刺破皮肤的伪针灸”的临床试验，这将可能揭示针灸疗效是否与刺破皮肤的操作相关联。

（作者给出的讨论与临床建议。此部分被众多批评者认为主观性太重。）

（完）

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