中医诊断学——八纲辨证（八纲证候间的关系）

1. 风邪致病的临床表现有

A.身重而痛

B.皮肤瘙痒

C.疲乏无力小吉

D.肢体麻木

2.下列除哪项外，均可见于风淫证候

A.发热恶风

B.皮肤瘙痒

C.半身不遂

D.四肢抽搐

E.咳嗽

BD   C

细目六   八纲证候间的关系

八纲证候间的关系，主要可归纳为证候相兼、证候错杂、证候转化、证候真假四个方面。

要点一 证候相兼、错杂与转化(寒证转化为热证、热证转化为寒证、实证转虚)的概念

(一)证候相兼的概念

广义的证候相兼，指各种证候的相兼存在。本处所指为狭义的证候相兼，即在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在。临床常见的八纲相兼证候有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等，其临床表现一般是有关纲领证候的相加。如恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗，脉浮紧等，为表实寒证:五心烦热，盗汗，口咽干燥，颧红，舌红少津，脉细数等，为里虚热证。所谓表虚，主要是指卫表(阳)不固证(偏于虚寒)，然而以往常将表证有汗出者，称之为“表虚”，表证无汗者，称之为“表实”，其实表证的有无汗出，只是在外邪的作用下，毛窍的闭与未闭，是邪正相争的不同反应，毛窍未闭、肌表疏松而有汗出，不等于疾病的本质属虚。

(二)证候错杂的概念

证候错杂指疾病某--阶段，不仅表现为病位的表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证候。八纲中表里寒热虚实的错杂关系，可以表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂，临床辨证应对其进行综合分析。证候间的错杂关系有四种情况:第一类是表里同病而寒热虚实性质并无矛盾，如表里实寒证;第二类是表里同病，寒热性质相同，但虚实性质相反的证候，如表实寒里虚寒证;第三类是表里同病，虚实性质相同，但寒热性质相反的证候，如表实寒里实热证，即“寒包火”证;第四类是表里同病，而寒与热、虚与实的性质均相反的证候，临床上除可有表实寒里虚热证外，其余组合则极少见到。

(三)证候转化的概念

证候转化指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性，或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证候转化为对立的另一种证候。证候的转化包括表里出入、寒热转化、虚实转化。

1.表里出入

表里出人是指病情表与里的相互转化，或病情由表人里而转化为里证，或病邪由里出表而有出路。-般而言，这种病位上的变化，由表人里多提示病情转重，由里出表多预示病情减轻。掌握病势的表里出人变化，对于预测疾病的发展与转归，及时改变治法，及时截断、扭转病势，或因势利导，均具有重要意义。

(1)由表入里

指证候由表证转化为里证，即表证人里。表明病情由浅人深，病势发展。

(2)由里出表

指在里的病邪有向外透达所表现的证候。表明邪有出路，病情有向愈的趋势。

2. 寒热转化

指疾病的寒热性质发生相反的转变。寒证化热示阳气旺盛，热证转寒示阳气衰惫。

(1)寒证化热

指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失。寒证化热常见于外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度，寒邪化热，形成热证;或是寒湿之邪郁遏，而机体阳气不衰，由寒而化热;或因使用温燥之品太过，亦可使寒证转化为热证。如寒湿痹病，初为关节冷痛、重着、麻木，病程日久，或过服温燥药物，而变成患处红肿灼痛;哮病因寒引发，痰白稀薄，久之见舌红苔黄，痰黄而稠;痰湿凝聚的阴疽冷疮，其形漫肿无头、皮色不变，以后转为红肿热痛而成脓等，均属寒证转化为热证。

(2)热证转寒

指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失。常见于邪热毒气严重的情况之下，或因失治、误治，以致邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，机能衰败，阳气耗散，故而转为虚寒证，出现亡阳的证候。如疫毒痢初期，高热烦渴，舌红脉数，泻利不止，若急骤出现四肢厥冷、面色苍白、脉微，或病程日久，而表现出畏冷肢凉，面白舌淡，皆是由热证转化为寒证。虚实转化指疾病的虚实性质发生相反的转变。提示邪与正之间的盛衰关系出现了本质性变化。实证转虚为疾病的一般规律；虚证转实常常是证候的虚实夹杂。所谓实证转虚，指原先表现为实证，后来表现为虚证。提示病情发展。邪正斗争的趋势，或是正气胜邪而向愈，或是正不胜邪而迁延。故病情日久，或失治误治，正气伤而不足以御邪，皆可形成实证转化为虚证。如本为咳嗽吐痰、息粗而喘、苔腻脉滑，之见气短而嘴、声低懒言、而白、舌谈、脉弱:成初期见高热、口渴、汗多、脉洪数，后期见神疲嗜睡、食少、咽干、舌嫩红无苔、脉细数等，的是邪虽去而正已伤，由实证转化为虚证。

要点二 证候真假(寒热真假、虚实真假)的鉴别要点

某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖着病情的真象。所谓“真”，是指与疾病内在本质相符的证候所谓“假”，是指疾病表现出某些不符合常规认识的假象，即与病理本质所反映的常规证候不相应的某些表现。证候真假的内容主要包括寒热真假与虚实真假。其鉴别主要指真寒假热与真热假寒的鉴别以及真虚假实与真实假虚的鉴别。

(一)寒热真假的概念

当病情发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些与其寒、热本质相反的“假象”症状或体征，即所谓真热假寒、真寒假热。

1.真热假寒

指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒"证候。其临床表现有四肢凉甚至厥冷，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟。身热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉有力。由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外，故可表现出四肢凉甚至厥冷、脉沉迟等类似阴证的假寒现象;邪热内闭，气血不畅，故见神识昏沉、面色紫暗;热邪内蕴，伤津耗液，故见身热、胸腹灼热、口鼻气灼、口臭息粗、口渴引饮、小便短黄、舌红苔黄而干、脉有力等实热证的表现。真热假寒证常有热深厥亦深的特点，故可称作热极肢厥证，古代亦有称阳盛格阴证者。

2.真寒假热

指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证候。其临床表现有自觉发热，欲脱衣揭被，触之胸腹无灼热、下肢厥冷;面色浮红如妆，非满面通红;神志躁扰不宁，疲乏无力;口渴但不欲饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数，按之无力;便秘而便质不燥，或下利清谷;小便清长(或尿少浮肿)，舌淡，苔白。由于阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外，故可表现为自觉发热，欲脱衣揭莜，面色浮红如妆，躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数等领似阳热证的表现。但因其本质为阳气虚衰，肢体失其湿照，水液不得输布、气化，故触之胸腹必然无灼热，且下肢厥冷，口渴而不欲饮，咽部不红肿，面色亦不会满面通红，并见疲乏无力，小便清长，或尿少而浮肿，便质不燥，甚至下利清谷，脉按之无力，舌淡，苔白等里虚寒的证候，故可知其所现“热”症为假象。真寒假热实际是阳虚阴盛而阳气浮越，故又称虚阳浮越证，古代亦有称阴盛格阳证、戴阳证者。

(二)寒热真假的鉴别要点

辨别寒热证候的真假，应以表现于内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的症状是现象，可能为假象，故胸腹的冷热是辨别寒热真假的关键，胸腹灼热者为热证，胸腹部冷而不灼热者为寒证。对于寒热真假的辨别，《温疫论.论阳证似阴》指出:“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤;凡阴证似阳者，格阳之证也，上(外)热下(内)寒，故小便清白。但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”确为经验之谈。

(三)虚实真假的概念

虚证与实证，都有真假疑似的情况。《内经知要》所谓“至虚有盛候”“大实有赢状”，就是指证候的虚实真假。

1.真实假虚

指本质为实证，反见某些虚赢现象的证候。其临床表现可有神情默默，倦怠懒言，身体羸瘦，脉象沉细等表现。但虽默默不语却语时声高气粗;虽倦怠乏力却动之觉舒;肢体贏瘦而腹部硬满拒按;脉沉细而按之有力。由于热结肠胃、痰食壅积、湿热内蕴、瘀血停蓄等，邪气大积大聚，以致经脉阻滞，气血不能畅达，因而表现出神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等类似虚证的假象。但病变的本质属实，故虽默默不语却语时声高气粗，虽倦怠乏力却动之觉舒，虽肢体羸瘦而腹部硬满拒按，脉虽沉细却按之有力。因此《顾氏医镜》云:“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也;甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有赢状。”

2.真虚假实

指本质为虚证，反见某些盛实现象的证候。其临床表现可有腹部胀满，呼吸喘促，或二便闭涩，脉数等表现。但腹虽胀满而有时缓解，或触之腹内无肿块而喜按;虽喘促但气短息弱;虽大便闭塞而腹部不甚硬满;虽小便不利但无舌红口渴等症。并有神疲乏力，面色萎黄或淡白，脉虚弱，舌淡胖嫩等症。多为脏腑虚衰，气血不足，运化无力，气机不畅，故可出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭塞等类似实证的假象。但其本质属虚，故腹部胀满而有时缓解，或内无肿块而喜按，可知并非实邪内积，而是脾虚不运所致;喘促而气短息弱，可知并非邪气壅滞、肺失宣降，而是肺肾气虚、摄纳无权之故;大便闭塞而腹部不甚硬满，系阳气失其温运之能而腑气不行的表现;阳气亏虚而不能气化水液，或肾关开合不利，可表现为小便不通;神疲乏力，面色萎黄或淡白，脉虚弱，舌淡胖嫩，更是正气亏虚的本质表现。因此《顾氏医镜》云:“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也;甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”

(四)虚实真假的鉴别要点

虚实真假的辨别，关键在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真谛;其次是舌质的嫩胖与苍老，言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱;病人体质状况、病之新久、治疗经过等，也是辨析的依据。

编辑：青柠