2015年经方临床应用学习班网上答疑--宠物世界

中医药国医经方

中华中医药第27期

1、时间段：至2015年10月30日；

2、提问人：2015年国医经方临床应用学习班成员

3、答疑人：李小荣、薛蓓云

4、温馨提示：本专贴仅限国医经方医学论坛及中医药国医经方中华中医药联动发布，谢绝转载、违者必究！

一、本次学习班中华中医老师第一讲干姜类方的现场答问：

整理人：龚雪梅（薛蓓云、李小荣的弟子）

1、姜是非常有用的，甚至是用于急救的，肚子冷、肚子痛，有的时候用点姜，无论生姜也好,干姜也好，一晚姜汤喝下去,浑身暖和，汗一出，很多病也就没了。

2、王孟英年轻的时候，说有一次碰到有一个人倒地，厥脱了，一时没办法，结果用一个人的身上的佩姜（以前有些人胸口佩戴干姜来避邪逐秽）煎煮以后，服后得效。

3、甘姜苓术汤与理中汤的鉴别：

4、答甘姜苓术汤与黄芪方的腹证鉴别？

黄芪肚也非常的松软，有明显的饥饿感，摸上去整个腹部都很软，包括上腹部。

肾着汤证为下腹、小腹松软。

5、答老百姓拿到药怕服干姜上火怎么办？

服用的这个人必须没有火。（干姜）能够让人口干，所以这个人必须口不干，口水要特别多，小便清长，大便是稀的，脸色暗的，青青的，要有寒。所以这张方并不是个保健品，并不是所有的证都能用的一张方，这张方使用面并不宽。

6、答白术用生白术还是炒白术？

脾湿重炒白术，便干结生白术。

7、答甘草干姜汤与甘姜苓术汤区别？

8、答术有苍术与白术之分，如何选择？

仲景时代不分苍术、白术，都叫白术，后世再有苍、白之分。后有世经验：苍术湿较重时应用，是以消化系统表现突出，如舌苔厚腻，腹胀，腹水，肠鸣，这些情况下，苍术要好一点。还有很多医家认为治疗关节痛、肌肉酸重，依然用苍术。所以越婢加术汤，桂枝加术汤，桂枝加术附汤，均用苍术。我个人来说，一般还是用白术，白术还能主死肌。

9、答口渴患者好像也能用甘姜苓术汤？

口渴患者，口渴饮不解渴，很难受，甚至有喝完胃胀，或者喜欢喝热饮，照样可以用。

10、答：

黄芪证特点：有表虚，水在肌表，有肌表的症状，可以出现麻木不仁、恶风，头晕、人乏力。水从肌肤走，易出现浮肿，出汗。

干姜证特点：有寒湿，消化道症状明显，拉稀，腹泻，容易下利，很多甘姜苓术汤证里大便是不成形，次数增多。水往下走，白带增多，关节沉重疼痛或肿，小便清长。

汤桂枝：

一、首先感谢中药经方、培训组、会务组，道一声：辛苦了。李老师想得太周到了，还有“售后服务”。

二、体会：

1、如苏博士所言，大家真是赚大了，收获巨大，信息量也巨大，要花一段时间来慢慢咀嚼消化。

2、知道了自己的不足，对一些方证还没掌握好，对一些冷僻国医经方还有待研究使用。

3、有些东西书上看了几遍仍然模糊不清，但是现场一听老师的点拨就豁然开朗了，这是自己读书与现场听课的差别。

4、要向中药经方学习，学习他的思维模式，学习他博览群书，师古而不泥古的治学态度。

有一“恨”：恨没有早点接触到中药经方的思想!

5、中药经方个人魄力巨大，和其他名中医比起来，他非常随和，平易近人。“不求全，但求真”这是许多名中医做不到的。

6、有一“盼”，盼早点举办桂枝、柴胡、麻黄等类方的培训班。

三、下面先请教一个用药安全方面的问题：

泽泻一药在当归芍药散里用量最大，如果是汤剂，我的用量在15-30克左右，这个量，有适应症的正常人群使用时，在排除误诊情况下，安全性如何？

对于需要长期使用本方的病人，李老师和薛老师有没有什么建议？

谢谢！

D：

一、仲景原文处方：

当归三两，芍药一斤，川芎半斤，茯苓四两，泽泻半斤，白术四两。上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

二、中药经方推荐处方：

当归10g，白芍30~50g，川芎20g，茯苓15g，泽泻20g，白术15g。水煎。

三、关于泽泻的毒副作用

在归芍散中半斤泽泻的比例不低，但为散剂，实际服用剂量还是很小；
《金匮》“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。泽泻汤方：泽泻（五两）白朮（二两）。泽泻剂量偏大，本条文针对“冒眩”之病用方，服用时间通常较短。
毒副作用产生的临床因素通常有：剂量大、服时长、辨证偏（无方证、药证基础，有病者病挡，无病则人当。）、配伍欠精当。
泽泻是一味历代中医极其常用的药，个人以为，是一味比较安全的中药，当然随着一些动物实验以及极少数临床报道的肝肾副效益，我们临床医生在遇到有肝肾疾病或肝肾功能不正常的病人辄当谨慎应用泽泻方药，无肝肾基础病变者在较大剂量与长时间服用泽泻方药时也须综合考量。

供参考~

汤桂枝：

感谢李老师百忙之中回复，欢迎本期童鞋们踊跃发言交流,有交流才有进步。

李老师和薛老师讲的几个医案是迅速步入中药经方思维的捷径，

李老师和薛老师是黄老师的高足,也是中药经方思维的实践者,方证相应和体质辨证从他们嘴里讲出来更加形象直观,我建议以后的培训,增加两位老师讲解医案的内容,甚至可以专门办一期以中华中医国医经方思维为特色的医案培训班,就由李老师和薛老师来主讲,每讲一个医案开放10分钟的学员讨论，当然，还得辛苦黄老师在旁边画龙点睛。毕竟病都是人的病，中华中医思维如果以医案为载体，或许会学得更快更好。

汤桂枝：

李老师解答得太好了。我很好奇地问个比较另类的问题：开班后，黄老师每天连续讲课10余小时，一直精神饱满，我想问一下中药经方课前是不是也喝了类似大塚敬节敬节先生常喝的提神方？否则一位60余岁的长者有这么好的精力真是令人敬佩。

另外，李老师、薛老师你们是怎么保持充沛的精力和清醒的头脑的？李老师有什么锻炼方法或是食疗方或是保健方推荐给我们吗？我半天看5个病人已经是精疲力尽（我看病很慢，第一次来的得花1小时问诊、交代医嘱、解答疑问），话一说多，经常是不到11点头脑已经有些跟不上，这个时候如果来个新病人，方证思维往往就是呆滞住了，脑子有点发蒙了，有时只好先让病人回去，缓过神来再处方。所以第一次来的病人我都安排在最早的时间段。

另外，很多学员在课间围着黄老师问病求方，我觉得非常不好，有必要在下次培训时提醒一下大家，老师刚上完课，非常辛苦的（当过老师的都深有体会），应该让他休息一下，毕竟中药经方自己也说过，方证的准确性也与医生的即时状态有关。

课间找黄老师签名合影应该可以的，这个比较不费脑力。

康康宝贝：

李老师，您能不能介绍一下在临床看病的流程，是不是一个患者来了，通过望诊触诊等先判断这个人是什么体质，再判断这个人是什么病，再用什么方，还是其他？

D：

1、这个问题挺复杂的，人的差异巨大、病的情况繁杂。我们临床采用的是中华中医国医经方“方-人-病”诊疗三角模式。最好的了解途径是跟诊一段时间。

2、方证是以人的各种表现为依托的，是疾病在人体的投影，其构成要素包括人与病两个方面。

3、方，有时候侧重考虑方证中人的因素，有时候侧重考虑方证中病的因素,有时候两个因素均有所考虑。

4、人，方证的人通常为病的人，指人类个体在生命过程中，由遗传性和获得性因素所决定的，表现在体型体貌、生理机能、心理特征、病理表现等方面相对稳定的反应状态。除了较典型的人，体质的判定绝非易事，仍然要强调四诊合参。

5、病，方证的病泛指人体的异常表现，是具有发生发展变化特点的一组让人痛苦甚至影响生命的症候。主要有古代的疾病、现代医学认识的疾病，也包括一些临床综合征、某种体质状态甚至某个主要症状和突出体征。

6、临床看诊处方，用中华中医老师的话说：“这个方，能治这些病吗？适用于这个人吗？这个人，该用什么方？用这个方安全吗？这个病，该用什么方？用这个方有效吗？就是这个三角思维”。

7、在临床实践过程中，我们也常常会碰到体质的判定不够明朗，还需要观察的情况，这时可以多从方证的病的角度，尤其是当前主要矛盾的方面加与考虑。而且，要注意到，体质是临床极其重要的一个参考坐标体系，但绝不是使方用药的唯一参考，这个是必须明确的~

供您参考~

清杨居世：

中华中医老师在课堂上说八味肾气丸的脸色是偏黑或面红如妆（包公脸或关公脸），我想问的是尿毒症的脸色好像也是偏黑，不知道是否有使用的机会？里面的泽泻说是有肝损，如果肝功能不正常的患者，是否需要用其他药来替代？有哪些药可以替代的？

D：

1、熟识“适用人群特征”可以快速的缩小适宜人群的范围，即从大宗的临床样本（基于传统文献资料与目前临床观察报道）中可以发现一些方剂适用的高发人群；

2、熟识“适用人群特征”可以提到临床诊察的效率，同时可以作为安全用药的一个重要参考；

3、八味肾气丸的脸色是偏黑（包公脸）或面红如妆（关公脸）一说，是中华中医老师针对入门听众而采用的形象立体、直观深刻、生动趣味、记忆便捷等的一种教学方法，与复杂的临床性和严谨的学术性还是有一定区别的，这个前提必须明确。

4、“包公脸“呈现出岁月的沧桑，年老的衰退，即机能不够红活的”附子“状态，而” 关公脸“则是突出了桂的上冲态势。

5、“尿毒症的脸色好像也是偏黑不知道是否有使用的机会？“，方证的识别最忌讳以点代面，断章取义，方证的识别仍然要坚持四诊合参，方证具有其本身的特性、特点，也就是必然要有区别于其他方证的证据支撑即要进行方证鉴别。所以，偏黑的脸色并不等于八味肾气丸证，虽然尿毒症患者有八味肾气丸证的可能。

里面的泽泻说是有肝损，如果肝功能不正常的患者，是否需要用其他药来替代？有哪些药可以替代的？

D：

1、中医使方用药并不是依靠现代药理和动物实验，中医的视角更大、驾驭的层面更高。

2、我们临床上对一些伴有肝功能损害的脂肪肝患者常用五苓散（含泽泻且泽泻的剂量比重最高）取得快速的显著疗效。

3、一句话，还得看人、识证，不能因噎废食。

供您参考~

清杨居世：

谢谢小荣兄耐心细致的回复！其实我问尿毒症脸色也是偏黑是否有用八味肾气丸的机会，是想从中药经方说的病的角度来看是否有用此方的可能性，并不是说要用此方当成尿毒症的专病专方，临证的时候肯定还需要四诊合参的！

maxingzhike：

你好李老师前几天黄老师讲的张锡纯用小青龙汤无不加石膏的，本人在治疗一患者时用干姜15g，患者服用后感觉口干不舒服，然后在其方中加入生石膏20g，服后就没有口干的现象，我想张锡纯是不是用石膏配干姜，解决干姜口干的问题？

D：

服小青龙汤后口干的问题通常需要注意到这几种情况：
一是仲景原文明确提示有“服汤已渴者，此寒去欲解也。”此言完全符合临床事实。
二是小青龙汤证本身有一种兼证就有渴，所以在仲景小青龙原文方后注中有“若渴，去半夏，加栝楼根三两。”
三是患者本身痰饮郁热而出现口干，宜加石膏为宜。即小青龙加石膏汤。
四是小青龙汤中麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏等辛温燥烈药组与芍药、五味子、甘草阴柔药组的剂量比例偏差，导致服用后口干明显，除了理论上的调整比例外，加入石膏不失为一临证妙法。
供参考~