《伤寒论》第28条，去桂还是去芍？

原题：试解《伤寒论》28条

季之恺

《伤寒论》28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

首先，从“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”可以看出，在“服桂枝汤，或下之”之前，即有“头项强痛，翕翕发热，无汗”等症候表现，依据太阳病提纲，当为太阳伤寒麻黄汤证，依据16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”，此为麻黄汤证误用桂枝汤，一误也。

而且在经方医学发展初期，古人总结的基本治疗手段，仅以发汗、吐下为主，故发汗病不解，即转而用下法，导致误下而病向里传，二误也。正如153条所言：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。”

其次，误汗、误下后出现“心下满微痛、小便不利”等证候表现，此“心下满微痛”则说明即将陷于结胸证而水尚未结于胸胁，“小便不利”则说明津液耗伤，输布失常，水饮内停。而且较之于太阳病症候表现多在上部，刻下症候表现已趋向于中下部，是为传变入里趋下之明证。

《金匮要略》又曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”此言“肿”，非必有肿，仅是用以代表水饮停滞，其他风水、里水及上述误汗、误下之水饮内停亦同理。故刻下“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”已是上实下虚、外邪里饮之表里合病证。

胡老有言：“表证里有停水，尤其是小便不利者，若不兼利其水，则表必不解，若强发其汗，激动水饮，则变证百出。”此病已入里趋下，小便不利，津液已伤，虽有太阳证未罢，亦不可重发汗，故麻黄、桂枝已非所宜。

《伤寒论》中机体水液代谢两个重要的途径是汗与小便，此不可发汗解表，则里虚停饮自当转从小便而去，故应去解表之桂，而加茯苓、白术利小便为治。且59条有曰：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”况此用桂枝去桂加茯苓白术汤，使小便利而饮去，则津液当自和，而表亦当随之自解矣。

本条关于去桂还是去芍，《医宗金鉴》谓：“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？”胡老从之，认为表证仍在，里有水饮，当解表兼利其水，去芍而不去桂。冯老则认为本条无桂枝证，有芍药证，且以津伤，不可重发汗，以生姜微发其汗即可，故当去桂而不去芍。

笔者通过对照前后条文，以为未经汗、吐、下之外邪里饮，其津液不虚，可以表里同解，如以小青龙汤等法治之。若发汗、吐下后，津伤而复里虚停饮者，虽表证未罢，不可重发汗，可以利小便达到饮去而津液自和、表证自解的治疗目的，故依原文去桂为是。

以上仅为个人思考，旨在抛砖引玉，所谓越辩越明读伤寒，还请各位同道共同参与讨论订正。

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