【答疑】临床中碰到症状跟脉像相矛盾的时候该如何取舍？

学员提问：

临床中经常碰到患者症状跟脉像相矛盾的时候，此种情况该如何取舍？

如患者咳嗽，咽中有痰不易咳出，流涕，口干喜冷饮，小便黄，大便干，舌淡苔薄腻，脉沉细偏弱。请马老师指点！谢谢！

马老师回答：

临床中遇到患者症状跟脉象相矛盾的时候，我们要取舍。

比如，在对于一个真正急危重症的时候，你可能需要取舍，考虑这是真寒假热、真热假寒。但是不到那种急危急迫症状的时候，往往临床当中可以存在寒热错杂，虚实错杂的情况。

比如我们厥阴病为例，厥阴病本身属阴证，阴证的脉就相对弱、虚，但是这个患者，同时有可能存在类似于少阳病的口苦咽干目眩的上热表现，让你觉得这个上热为什么跟他的脉不一致？

是因为他本来就有可能是一个寒热虚实错杂的情况，所以也不见得一定需要取舍，还是要综合的整体的来辨别他的病位和病性。

你举的例子，患者咳嗽，咽中有痰不易咳出，流涕，口干，喜冷饮，小便黄，大便干舌质淡，苔薄腻，脉沉细偏弱。

如果让我来看的话：

第一脉沉细偏弱，如果你这个脉把的没问题的话，通过脉沉细偏弱，我就能大致确定这个患者是一个阴证的范畴，那么在阴证范畴当中。

阴证患者的就容易有痰饮水湿，所以这个患者咽喉有痰不易咳出能够解释，有可能存在一定的痰饮。

痰气互结于咽部出现了这样的咽中有痰不易咳出，那么痰饮犯肺可以导致一定的咳嗽。

口干喜冷饮、小便黄。这两个症状像是一个热证。怎么解释呀？

那阴证痰饮水湿郁久的时候也是可以出现化热的。

大便干有两种可能，一种是郁热。另外一种本身是阴证的时候也可以出现大便干。

患者的舌淡苔薄腻，通过舌淡也支持阴证。苔薄腻也支持有一定的痰饮水湿，所以你说的这个案例来看应该不矛盾，整体还是以阴证为主。

有痰饮水湿，有一定的郁热，就能够解释你的口干喜冷饮、小便黄，可以在温阳化饮治疗的同时，稍微加上一点清热的药物就行。

另外，这个医案当中的流鼻涕需要考虑有表证存在的可能。

临床辨证我们反复要强调反复强调过要四诊合参，千万不要但见一证便是，但见一证便是往往容易陷入与经验的误区。

所以对于我们初学者来说，一定要四诊合参，一定要站在整体观的高度，帮助我们去辨别。哪一个是主症，哪个是主要矛盾。

当然，在主要矛盾的同时，可能会存在一些次要矛盾，那就需要我们详细去辨别他的取舍了。

比如这个医案为例，肯定是阴证为主，有一点郁热。

那么我们在郁热的时候，如果有把握郁热不重，可以不去清，即使要清的话，力量也不应该过大。

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