《伤寒论》茯苓芍药配伍的28条和真武汤与苓桂剂怎样辨别

本订阅号是北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室主办。胡希恕先生是我国近代著名中医经方临床家、教育家。被赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。经方很简单，并不神秘。学中医就要有体系的去学。欢迎关注国医经方医学，和我们一起学习经方。订阅号对话页面回复“搜索”，查询更多内容。

学员提问：你好马老师，《伤寒论》里面茯苓芍药配伍的28条和真武汤，与苓桂剂配伍的利尿临床怎样辨别。

马老师解答：第28条就是桂枝去桂加茯苓白术汤。原文是“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤。”

这个也经常有争论，说到底是去桂还是去芍药？实际上是去桂，今天我们不讲这条。桂枝去桂加茯苓白术汤，是桂枝汤去了桂，但是保留了芍药、甘草、生姜、大枣，然后又加了茯苓和白术，在这个方子基础之上，我们再加个附子，把大枣和甘草去了，请问是什么方？

是不是真武汤呢？所以就说明这个28条的桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤的区别其实就在于加不加附子。

28条去了桂枝，整个方子里边的白术茯苓虽然是偏温性的，有利水的作用，生姜也偏温性的，但整个来说，整个方子的温阳力度不够。因此，28条适用于太阴病的水饮，但阳虚程度又不重，没有达到用干姜、桂枝、附子的程度。但是真武汤里面用到了附子，所以说真武汤的阳虚程度更重一层。

真武汤和桂枝去桂加茯苓白术汤，都能去水饮，而且里边都有白术、茯苓和生姜，这点是一致的，而且他们都有芍药。那有人说了，既然是一个阴证的水饮，为什么要用芍药呢？我们可以换种思路，28条是桂枝汤去桂，所以里面保留的有芍药。同时本经里面也说了芍药有利水的作用。

28条是因为“服桂枝汤或下之”。就是服桂枝汤发汗，或下之，汗、下又伤津液，津液不足了。所以这条，虽然有表证（仍头项强痛，翕翕发热，无汗），需要解表发汗，但本身津液不足，所以不用桂枝解表发汗，去桂枝，保留了芍药等养津液，保留了生姜解表而不伤津液。

桂枝，有温阳的作用，附子也温阳。之前在经方训练营的时候也说过，同样具有温阳作用的姜桂附，也是有所区别的，表、里、半表半里都可以用附子，而干姜更多偏于里和半表半里。桂枝这个药，相对比较特殊，表证，解表的时候可以用桂枝。温阳的时候也可用桂枝。

桂枝有两大特点，小便不利、有水饮时候常用桂枝，气上冲逆的时候常用桂枝，比如说“起则头眩，振振欲僻地”这样的气上冲，气夹着水饮上冲的时候，常用桂枝，这是它的一个应用范围。

临床当中，就像前面说的，水饮的时候，以小便不利或水饮上冲的时候，我们常常用苓桂剂这样去治疗。如果说苓桂术甘汤证的同时，阳虚的更加明显了，也是可以加附子的。所以临床当中真武汤、五苓散，有的时候也是可以合在一起用的。

伤寒杂病论国医大师经方医案中医古籍