如何认识吐法

中医关注的是祛邪扶正、扶正祛邪。治疗也是在始终关注正邪。

察色按脉先别阴阳。阴阳具体体现在虚实、寒热上面。从虚实来看，阳证就是正邪交争有力，正气不虚，所以攻邪即可；而阴证是正气不足，所以以扶正为主，扶正以祛邪。从寒热来看，正气不虚、正邪交争有力，多表现为热证；正不胜邪则多表现为寒证。

从病位来看，正邪交争于表，就因势利导而攻之，让邪气从表而去，随汗出而去，治法就是汗法，就是祛邪。有人说补中益气汤可以治疗感冒，那也要看治疗的是哪一种证型的感冒，太阳病表实证的麻黄汤证的感冒，能用补中益气汤去治疗吗？邪气在里，攻下就是祛邪。半表半里的病机是血弱气尽腠理开，导致的邪气因入，当然也比较关注邪气的问题，所以小柴胡汤的柴胡黄芩和解清热祛邪，参姜草枣扶正祛邪。也都是关注正邪。

汗吐下和温清消补是中医的八法。汗吐下也是八法之一，临床不可不知。我们都知道金代张子和强调汗吐下三法祛邪，其实也是来源于《伤寒论》，目前汗法、下法临床应用的多，但吐法已经很少有人在用了。

八法当中，清法、消法也是祛邪。和法、温法、补法侧重于扶正祛邪。张子和属于攻邪派，同属于金元四大家的李东垣，注重脾胃，则是从扶正角度来看，不论后世的滋阴派还是扶阳派，也都是关注正气。

汗法在表证的时候反复阐述过，希望大家重视。善治者治皮毛，风寒小邪不解，则入里，最终邪正混杂难解难分，成为疑难重症，所以表证需要重视，表证都治不好，又怎么能治疗半表半里和里证呢？大家想想《扁鹊见桓公》的故事，君有疾在腠理不治将恐深，是不是这个道理呢。和解法在半表半里也阐述过，代表方是柴胡剂，如果偏于阳证就是少阳病，以小柴胡汤、四逆散为代表，如果上热下寒，就是厥阴病，以柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、乌梅丸为代表。

病位在里，就是吐法、下法。当前吐法大家用的少了，都没经验，但古人用吐法还是蛮多的。在《伤寒论》中，在栀子豉汤方后注曰“得快吐者，止后服”；瓜蒂散方后注曰“不吐者，少少加，得快吐乃止。”都是吐法祛邪。第16条：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。一方面在说桂枝汤，另外一方面也说明汗、吐、下、温针，是古人常用的治法。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”。也是吐法，可见吐法是常见治法，古代应用的很广泛。

吐法也是很朴素的理念。道理老百姓都明白，伤寒了、感冒了，发发汗就好了。但是一些消化系统疾病，喝酒吃肉，吃的不舒服了、胃胀难受，呕吐就会好些。甚至一些喝农药中毒的，到医院急诊洗胃催吐都是祛邪的好办法，邪气去了，正气自然能够慢慢恢复。这时候不祛邪，只是扶正是不行的。吃坏肚子了，腹痛腹胀，上厕所拉一拉，会好得多。问题是，什么时候用吐法，什么时候用下法呢，就涉及到因势利导了。比如前面说的，喝酒吃肉，胃胀难受的，下法虽然也是祛邪，但不如吐法更合适。同样道理，腹痛难受的，拉一拉就好，你给用吐法也不合适。

所以在胸膈以上的用吐法，胸膈以下的用下法。如张子和在《儒门事亲》中曰“风痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之。”这些生活上常见的情况，都蕴含着朴素的中医治疗理念，所以中医来源于生活，生活中只要留心，能学到很多。为什么吐法用的不多，甚至在金元时期，吐法用的也不多，如张子和曰：“今人不得此法，遂废而不行”。因为吐法让患者比较难受，为了达到吐法，除了利用药物如瓜蒂、豆豉以外，还可主动催吐，如张子和说“余之撩痰者，以钗股、鸡羽探引”，用钗股、鸡羽毛催吐，是辅吐法，就像汗法的临床应用，可以加用啜粥、温覆、连服的辅汗三法。虽然吐法患者不愿意接受，但遇到合适的病证，还是可以用的，祛邪的效果比扶正来的更快一些。

马家驹

单位：首都医科大学附属北京中医医院

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