发热2周，服了3天药，没效果，该怎么办？

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马家驹

单位：首都医科大学附属北京中医医院

在2018年12月23日，微信收到一条消息：马大夫你好，打扰你了，周三我找你给孩子看发烧的，三副药吃完了，没吃其他任何药只吃中药，现在体温37.9度，因为远，我今天照原方又拿了一副，症状还是发烧，有点头晕没劲儿，没有明显怕冷，这两天大便稍干，两天一次，没有身上疼，没有出汗，你看看怎么再调一下方子，谢谢你了

收到消息之后，想起三天前，通过关系介绍，有位妈妈带着孩子来病房办公室找我，只记得是发热的问题，于是我说：把病历拍照发我。

当时的病历记录，很快通过微信发给我，图片如下。

回想起当时的情景，患者是个高中生，妈妈带着来病房找我，只是发热，且反复，病因不明，本次发热2周，目前体温在37到38℃。六经辨治的关键在于辨别清楚病位在表、里、半表半里，病性辨别清楚阴阳、寒热、虚实。本患者发热，没有恶寒表现，也没有明显肌肉酸痛表现，也无鼻塞，脉也不浮，看着没有明显表证，但仔细问诊，存在稍有流涕，自觉身凉，且无汗出。考虑表证依然存在，一直无汗出，所以表证一直不解，发热不退。

患者有头晕，乏力，纳差，反胃，舌暗淡苔薄，有水饮因素，加半夏。里证有口干，不苦，无咽痛，饮凉，尿黄，存在阳明里热，加生石膏。故辨证为表里合病，太阳阳明合病，葛根汤加半夏生石膏汤方证。

看完记录后，心情顿时不好了，作为医生，都想药到病除，那我就要想为什么效果不好，效果不好的时候首先反思辨证是否准确，自认为辨证还是准确的，为什么效果不好呢？于是通过微信继续交流

我：请问，服药后有出汗吗？

答：没出汗，就是大便稍比以前干一下，稍有点咽痛，其他症状没变化

我：因为之前一直没有汗，还是建议发发汗。

答：我也觉得是，可是西药口服及输液都没出汗，我让他喝热水，热粥，热馄饨都没出汗。

我：嗯，可以6h服一次，趁热服，喝热稀粥，盖被，温覆，身体微微汗出一次。

答：好，给他增加次数，药方用改动吗？

我：生姜可以适当的多一点，其他的先不动 

答：好的，谢谢你，打扰了

三天后发来消息：

马大夫，您好，我是***的同学，上次带孩子找你看病，孩子这几天好了，不发烧了，因为我比较忙，没及时告诉你，谢谢你了，万分感谢，以后有事情再联系

我当时想，病好了，我需要知道怎么好的，也不希望家属是为了安慰我说的。

于是我说：好的，太好了，后来服药后出汗了吗？

答：微微出了一点，就不烧了。孩子现在挺好的。

后来从第三方发来消息，证实确实是服药后发热痊愈了。

思考：这样的案例临床上很常见，本案发热病程长，病因未明。无论何种疾病，通过外在的四诊信息，都可以纳入六经辨治体系。先辨病位继辨病性。辨证才能论治，疗效的前提是辨证的准确，而六经辨治的基础是八纲，非常适合入门，越是疑难疾病，越能突显临床实用性。

对于本案，主要关键在于表证的治疗，有表就要解表，表证的治法是汗法，就要达到汗出，汗出邪去表解，反之汗不出则表不解。因此对于表证的治疗要重视汗出的情况。桂枝汤方后注，不厌其烦告诉我们，啜热稀粥、温覆一时许、不汗更服，都是为了出汗。从本案治疗过程，也能体现发汗的重要性。希望大家能够重视发汗是表证治疗的关键。

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