温经汤方证是上热下寒的厥阴病

编者按：上篇订阅号的文章，后台评论很多，虽然医案描述有些问题，但医案是真实的，疗效也是真实的，瑕不掩瑜。为了帮助大家更好理解温经汤，特邀请马家驹博士分享一篇文章，供大家讨论。

本方关键着眼点在“亦主妇人少腹寒”，为病机关键。女子以血为先天，女性的虚多表现在血虚。温经汤中以吴茱萸、人参、桂枝、阿胶、当归、川芎、芍药来温经养血益气，半夏、生姜、甘草和胃止呕，以麦门冬、丹皮滋阴养血、活血祛瘀兼清上热。

温经汤包含有桂枝、白芍、当归、炙甘草、吴茱萸、生姜，故可以看作当归四逆加吴茱萸生姜汤去细辛、通草、大枣，加味而成温经汤。温经汤证以血虚有寒为主，而水饮不著，故去细辛、通草。因此温经汤的临床病机包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤方证，即存在手足厥寒、脉细欲绝、内有久寒。

温经汤可以看作吴茱萸汤去大枣，加味而成温经汤。吴茱萸汤证为太阴病，阴寒内盛、水饮上逆而致呕吐、吐利、头痛等主症，且 4 条条文均有呕、吐的症状，且温经汤在吴茱萸汤的基础上，加入半夏增强和胃止呕。因此可以推测温经汤亦多有呕、吐的消化道症状。

温经汤可以看作麦门冬汤去粳米、大枣，加味而成。麦门冬甘寒滋阴润燥，当有火逆上气的症状，多表现为口干，故温经汤条文有“手掌烦热，唇口干燥”的症状。当理解为血虚血瘀日久则多伴有郁热，所以温阳养血的同时，合入麦门冬汤。麦门冬甘寒生津润燥，丹皮凉血活血，若血虚郁热明显，麦门冬量可适当增大。温经汤病属厥阴上热下寒，其中本方的清上热主要在麦冬、丹皮，麦冬甘寒滋润，量大可以清热，如后世增液汤。因热为虚热，并非实热，故仲景并不加入柴胡、黄芩、石膏、知母之类。 

本方重在温经养血。女子以血为先天，女性的虚，多体现在血虚上，临床多表现为脉细弱，月经量少或月经不调，或痛经，或腹凉，多有手足凉，甚则手足厥寒等。因此本方重在温经养血。温经汤除蕴含有上述方剂外，亦可认为方中蕴含有炙甘草汤、当归芍药散方义。亦可看做炙甘草汤去干地黄、火麻仁，加味而成温经汤。因方中有当归、芍药、川芎，也可看作含有一半的当归芍药散。 

温经汤方药药味较多，但从其方中包含有当归四逆加吴茱萸生姜汤、吴茱萸汤、麦门冬汤、炙甘草汤、当归芍药散等，因此国医大师教授将其归属于半表半里阴证的厥阴病。病机为血虚内寒而伴有郁热，从而表现为上热下寒，下寒常见症状有四逆、舌淡脉沉细弱等为表现，在女性多见月经量少、小腹凉等，上热则多有口干或心烦。若口干等上热明显，可增大麦冬剂量。

温经汤出自仲景《金匮要略》，是一首著名方剂，但因其“温经”的方名，多被人误以为只能用于妇科疾患，从而限制了本方的临床应用及发挥。实际上，在内科疾患中，温经汤也多有应用机会。

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