正确认识中药肝损伤

编者按：药物性肝损伤临床比较常见，不仅是老百姓比较关注，作为临床医师，我们更加关注药物安全问题。临床治疗，经方强调的是“观其脉证知犯何逆随证治之”，也就是辨证论治。论治的前提是辨证，落实在经方上，也就是六经要辨准确、方证要辨准确，开出的方和证对应，才能获取满意的疗效，才能避免不良反应的发生。临床上，不良反应包括肝损伤，大部分是由于辨证不准确所致。同时，肝损伤需要药物浓度和时间，因此掌握适度原则、中病即止，也是一个很好的经验。为了更好解答读者的疑问，特邀首都医科大学附属北京中医医院范峥医师解答如下。欢迎转发。

正确认识中药肝损伤

范峥

（首都医科大学附属北京中医医院）

药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。

2015年中华医学会《药物性肝损伤诊治指南》提到，已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、抗感染药物(含抗结核药物)、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM－NM－HP－DS等。同时文中引用了一组数据，引起DILI药物涉及TCM(23%)、抗感染药(17.6%)、抗肿瘤药(15%)、激素类药 (14%)、心血管药物(10%)、NSAIDs(8.7%)、免疫抑制剂(4.7%)、镇静和神经精神药物(2.6%)等。

就是这些数据，就把“药物性肝损伤”的锅甩给了中药，加上舆论的导向，给人一种“中药容易引起肝损害”的错觉，让西医诟病，患者害怕。

我们回头看再看数据“TCM(23%)、抗感染药(17.6%)、抗肿瘤药(15%)、激素类药(14%)、心血管药物(10%)、NSAIDs(8.7%)、免疫抑制剂(4.7%)、镇静和神经精神药物(2.6%)”。TCM 23%，那么非TCM就是77%，非TCM那就是西药。稍加分析就可知引起药物性肝损伤中药占20%左右，西药占80%左右，西药比中药更多见。在2016年中华中医药学会《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》的第一个推荐意见即对药物分类做出了解释。

中药引起的肝损害虽然比西药少，但中医也要重视，尽可能减少肝损害的发生。指南提到的中药有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等；近年国家药品不良反应监测中心通报的品种有壮骨关节丸、白蚀丸、痔血胶囊、维C银翘片、复方青黛丸、何首乌及其成方制剂、仙灵骨葆口服制剂；

《肝病中医治疗合理用药与常用中药肝损伤》中提到的中药有： 

• 卫矛科：雷公藤，昆明山海棠（片） 

• 菊科：苍耳子，款冬花，千里光 

• 天南星科：石菖蒲 

• 豆科：番泻叶，苦参，山豆根（广豆根），野百合（野百合碱） 

• 蓼科：虎杖，何首乌 

• 其他科：天花粉，粉防己（碱），五倍子，贯众，黄药子，石榴皮，夏枯草，苦楝皮，川楝子，马钱子，鸦胆子，巴豆，罂粟壳，土茯苓等

• 动物药：鱼胆，蛇胆 

• 矿物药：汞类（朱砂）、铅类（密陀僧）、砷类（砒霜、）（砒石、雄黄）

• 中成药：小柴胡片，千柏鼻炎片，牛黄解毒丸，六神丸，双黄连注射液，壮骨关节丸，克银丸，鱼腥草注射液，复方青黛丸，白蚀丸，穿琥宁注射液，葛根素注射液等。

对于中药肝损伤，重在预防，需要我们高度警惕，早期诊断是关键！尽可能的向患者普及中医药常识，消除中药无毒的错误认识，不私自滥用中药（如生首乌泡酒等）。

中医在临床过程中，一定要辨证论治，注意中药的配伍，尽可能精简治疗，注意中药用量与疗程，对已有肝损伤报道的中药慎重选用，定期监测肝功能，如有异常及时停药，尽早治疗 。

参考文献：

[1].中华医学会肝病学分会药物性肝病学组．药物性肝损伤诊治指南[J]．临床肝胆病杂志，2015，31(11)：1752-1769．

[2].中华中医药学会肝胆病分会．中草药相关肝损伤临床诊疗指南[J]．临床肝胆病杂志，2016，32(5)：835-843.

[3].国家药品不良反应监测中心．http://www.cdr-adr.org.cn/

[4].钱英．肝病中医治疗合理用药与常用中药肝损伤[M]．北京：人民卫生出版社．

关注范峥医师个人微信订阅号

获取更多临床药物知识

推荐：对于附子的一点思考

范峥医师文章：十枣汤

伤寒杂病论国医大师经方医案中医古籍